??? 商丘市醫(yī)療保障局持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，聚焦群眾“看病難、報銷繁”問題，以政策完善為基礎(chǔ)、責(zé)任落實為支撐、服務(wù)優(yōu)化為導(dǎo)向，全力打通異地就醫(yī)結(jié)算堵點，群眾就醫(yī)獲得感持續(xù)增強。截至目前，全市2224家醫(yī)藥機構(gòu)全部納入異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)范圍，跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算率（不含醫(yī)療救助）分別為87.94%、98.93%。
??? 一、完善制度體系，筑牢政策保障根基。一是健全政策框架，明確制度辦法。會同財政部門轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（豫醫(yī)保辦〔2025〕2號）文件，明確臨時外出就醫(yī)人員報銷比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算流程，區(qū)分“異地長期居住”和“臨時外出就醫(yī)”兩類人群，大幅簡化手續(xù)，堅持審核制備案與承諾制備案并行，做好承諾制辦理異地長期居住備案過度期的政策銜接，2025年3月14日前以承諾制辦理備案的人員實行“老人老辦法”，保持原有政策不變，確保異地就醫(yī)工作有據(jù)可依。二是統(tǒng)一政務(wù)清單，提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一異地就醫(yī)經(jīng)辦表單，修訂《基本醫(yī)保異地就醫(yī)告知書》《備案登記表》《個人承諾書》等7類文書，明確每類表單的填寫說明、提交渠道及審核標(biāo)準(zhǔn)。在市、縣（區(qū)）政務(wù)服務(wù)中心張貼經(jīng)辦流程圖，標(biāo)注線上線下辦理渠道、所需材料及辦理時限，實現(xiàn)“同一事項、同一標(biāo)準(zhǔn)”。三是抓好明細(xì)上傳，縮短辦理時限。成立零星報銷數(shù)據(jù)推送工作小組，完成自費明細(xì)上傳系統(tǒng)改造，開展零星報銷數(shù)據(jù)全量推送。依托微信建立省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)自費數(shù)據(jù)上傳工作交流群，醫(yī)保經(jīng)辦人員可在工作群內(nèi)直接聯(lián)系到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。在睢陽區(qū)試點先行的基礎(chǔ)上，以點帶面，推動零星報銷使用自費明細(xì)結(jié)算在全市廣泛應(yīng)用。
??? 二、落實管理責(zé)任，構(gòu)建協(xié)同工作格局。一是壓實分級責(zé)任，強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立“市級統(tǒng)籌、縣區(qū)主責(zé)、機構(gòu)落實”的三級責(zé)任體系，市醫(yī)保局負(fù)責(zé)政策制定、系統(tǒng)維護和跨區(qū)域協(xié)調(diào)；縣（市、區(qū)）醫(yī)保局承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)備案審核、費用核查等工作；定點醫(yī)藥機構(gòu)落實就醫(yī)管理、費用上傳等職責(zé)。將結(jié)算率、備案時效等指標(biāo)納入年度考評，實行“周調(diào)度、月評估”機制，每周梳理問題，每月發(fā)布工作快報，分析問題原因，提出措施建議。今年以來，發(fā)布全市異地就醫(yī)直接結(jié)算工作快報6期。二是落實就醫(yī)地管理，統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。堅持將異地就醫(yī)基金使用納入本地日常費用審核、專項檢查、專項稽核等工作，將異地就醫(yī)費用與本地就醫(yī)實行“三統(tǒng)一”管理：統(tǒng)一審核規(guī)則，采用相同的藥品目錄、診療項目和支付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一審核流程，通過智能系統(tǒng)自動篩查后人工復(fù)核；統(tǒng)一處罰標(biāo)準(zhǔn)，對違規(guī)行為按同等額度追責(zé)。同時積極配合參保地做好3萬元以上大額疑似違規(guī)費用核查。三是強化區(qū)域協(xié)同，提升協(xié)作效能。健全異地就醫(yī)問題協(xié)同機制，安排專人每日登錄國家異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同平臺，處理遼寧省沈陽市、山東省青島市、浙江省溫州市等跨省協(xié)查件22筆，涉及住院真實性、參保狀態(tài)等問題，平均辦理時長1.6個工作日。實行“屬地核查+市級復(fù)核”模式，對縣（市、區(qū)）辦理的協(xié)查件實行100%復(fù)核，確保處理結(jié)果準(zhǔn)確。建立協(xié)查臺賬，詳細(xì)記錄問題類型、處理過程和反饋情況，形成閉環(huán)管理。
??? 三、加大宣培力度，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。一是嚴(yán)格備案審核，提升辦理效率。實行“線上+線下”雙渠道備案，線上通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等渠道辦理，線下在醫(yī)保窗口、定點醫(yī)院設(shè)置備案點。對線上備案申請，嚴(yán)格執(zhí)行“兩個工作日辦結(jié)”制度，超時未辦的予以通報；對線下備案，提供“即來即辦”服務(wù)，平均辦理時長5分鐘。今年來，辦理備案20.69萬人次。二是加大宣傳力度，營造良好氛圍。建立全市“醫(yī)保明白人”統(tǒng)一服務(wù)熱線，為參保群眾提供“幫辦代辦”服務(wù)。開展以“異地就醫(yī)直接結(jié)算”為主題的政務(wù)訪談活動，聚焦群眾關(guān)心的異地就醫(yī)直接結(jié)算、備案流程等問題進行詳細(xì)解讀。印制發(fā)放宣傳折頁，結(jié)合主題黨日活動，聯(lián)合共聯(lián)共建社區(qū)開展“家門口”宣傳。利用微信公眾號、視頻號等新媒體平臺，發(fā)布異地就醫(yī)科普視頻、簡報信息、圖文漫畫10余篇，累計閱讀量5萬余人，有效提升群眾異地就醫(yī)政策知曉率。三是開展專題培訓(xùn)，規(guī)范服務(wù)行為。采取“理論講解+實操演練+經(jīng)驗共享”方式，定期對縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)異地經(jīng)辦人員開展培訓(xùn)，解讀異地就醫(yī)政策、結(jié)算流程和系統(tǒng)操作，全面提升服務(wù)質(zhì)量。開展醫(yī)保信息化建設(shè)和大數(shù)據(jù)使用“走流程、找堵點、用數(shù)據(jù)、挑毛病”活動，推動醫(yī)保服務(wù)事項“網(wǎng)上辦、掌上辦、便捷辦”。在政務(wù)服務(wù)中心設(shè)立“異地就醫(yī)專窗”，配備專職服務(wù)人員和自助設(shè)備，提供政策咨詢、備案指導(dǎo)等“一站式”服務(wù)。