各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，經(jīng)開區(qū)財(cái)政局、人社中心，市醫(yī)療保障事務(wù)中心：
??? 現(xiàn)將《巴中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
巴中市醫(yī)療保障局
巴中市財(cái)政局
2025年7月29日
巴中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理實(shí)施細(xì)則
第一章? 總? 則
??? 第一條??按照《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號(hào)）和《四川省醫(yī)療保障局 四川省財(cái)政廳關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號(hào)）等文件要求，為健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，推動(dòng)建立公平享有、規(guī)范統(tǒng)一、運(yùn)行高效的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特?。┍Ｕ险撸袑?shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）。
??? 第二條??本細(xì)則所稱門診慢特病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期或終身在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、特殊疾病。
??? 參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）所患疾病符合本細(xì)則規(guī)定的病種范圍，均可自愿申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門診慢特病待遇。
??? 第三條 門診慢特病的認(rèn)定、治療和管理應(yīng)遵循以下原則：
??? （一）堅(jiān)持保障基本原則，結(jié)合醫(yī)?；鹬文芰?、參保人員醫(yī)療保障需求及診療技術(shù)發(fā)展等因素，確定基本醫(yī)療保障水平并動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? （二）堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一原則，門診慢特病病種名稱、認(rèn)定依據(jù)、支付范圍等按照國(guó)家、省級(jí)規(guī)范化管理要求確定。
??? （三）堅(jiān)持有效銜接原則，與普通門診統(tǒng)籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、單行支付藥品等相關(guān)政策有效銜接，實(shí)施綜合保障。
第二章? 病種范圍
??? 第四條??按照基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌及門診慢特病管理相關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際，調(diào)整全市門診慢特病保障病種范圍。
??? 門診慢性病病種范圍。將診斷明確，主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的以下33種疾病納入門診慢性病保障范圍：甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、肝硬化、干燥綜合征（舍格倫）、結(jié)核病、心臟瓣膜?。L(fēng)濕性心臟?。?、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、銀屑病、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上（高血壓性心臟?。⑵渌耦惣膊?、慢性腎炎/腎病綜合征、心肌病、支氣管哮喘、特發(fā)性炎性肌?。ㄆぜ⊙缀投嗉⊙祝?、慢性骨髓炎、冠心病、先天性心臟病、慢性高原性心臟病、包蟲病、痛風(fēng)、前列腺增生、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。
??? 門診特殊疾病病種范圍。將病情穩(wěn)定后可在門診治療的以下29種疾病納入門診特殊疾病保障范圍：肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥（兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、重癥精神障礙、重癥肌無(wú)力、地中海貧血、系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。?、艾滋病、克羅恩病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病〔肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）〕、慢性腎臟病、噬血細(xì)胞綜合征、原發(fā)免疫性血小板減少癥、腦癱、視神經(jīng)脊髓炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、耐藥結(jié)核病、多發(fā)性硬化、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（脈絡(luò)膜新生血管）、白塞病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺動(dòng)脈高壓、天皰瘡。
??? 第五條??市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局根據(jù)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種庫(kù)管理情況及參保人員疾病譜、醫(yī)?；鹬文芰Φ?，對(duì)門診慢特病的病種、待遇標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第三章? 待遇保障
??? 第六條?門診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國(guó)家和我省基本醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。不符合門診慢特病臨床診療規(guī)范的其他醫(yī)療費(fèi)用，不納入支付范圍。納入醫(yī)保單行支付藥品的，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍，按單行支付藥品有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第七條??門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按比例支付和最高支付限額控制。一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的慢性病患者發(fā)生的治療該類疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠?，統(tǒng)籌基金按90%支付（年度最高支付限額見附表）。患有兩種及以上門診慢性病的，可同時(shí)申報(bào)，認(rèn)定后其醫(yī)療費(fèi)用均可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，年度限額標(biāo)準(zhǔn)按其中最高的一種結(jié)算。
??? 門診特殊疾病患者發(fā)生的治療該類疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠郑粋€(gè)自然年度內(nèi)只扣減一次二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保參保人員報(bào)銷60%，職工醫(yī)保參保人員報(bào)銷70%。
??? 第八條??統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費(fèi)用，統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算。
??? 第九條??認(rèn)定符合門診慢性病管理的人員，自認(rèn)定之日起享受待遇。認(rèn)定符合門診特殊疾病管理的人員，自確診之日起享受待遇（新增特殊疾病確診之日早于本細(xì)則實(shí)施之日的，自本細(xì)則實(shí)施之日起享受待遇）。
??? 第十條??本次政策調(diào)整后仍保留的門診慢特病病種，已納入認(rèn)定管理的人員不再重新認(rèn)定，按本細(xì)則規(guī)定繼續(xù)享受待遇。本次調(diào)出門診慢特病病種庫(kù)的疾病〔矽肺病II期及以上、慢性骨髓增殖性疾病（含原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化）、因疾病引起的癱瘓、兒童苯丙酮尿癥、胃腸間質(zhì)瘤GIST〕，不再新增認(rèn)定，原已納入認(rèn)定管理的人員按規(guī)定繼續(xù)享受待遇（屬于原一類門特的按原限額標(biāo)準(zhǔn)和本細(xì)則的門診慢病報(bào)銷比例執(zhí)行；屬于原二類門特的按本細(xì)則的門診特殊疾病政策執(zhí)行）。
第四章? 認(rèn)定管理
??? 第十一條??門診慢特病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)申報(bào)門診慢特病人員能否納入門診慢特病管理的行為。
??? 第十二條? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將門診慢特病認(rèn)定工作委托轄區(qū)符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。參保人員向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等資料，符合認(rèn)定條件的納入門診慢特病保障范圍。
??? 第十三條??已納入巴中市門診慢特病保障范圍的病種，參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，可在就醫(yī)地進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
??? 第十四條??對(duì)臨床可治愈的門診慢特病病種設(shè)置病種待遇有效期，有效期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請(qǐng)認(rèn)定，符合條件的繼續(xù)享受待遇保障，不符合條件的按規(guī)定退出。
??? 第十五條? 全市門診慢特病的認(rèn)定依據(jù)、認(rèn)定材料、復(fù)審周期等按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》（川醫(yī)保中心發(fā)〔2024〕2號(hào)）執(zhí)行，市醫(yī)療保障事務(wù)中心按省醫(yī)療保障事務(wù)中心的要求隨臨床診療規(guī)范的更新動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第五章? 就醫(yī)管理
??? 第十六條??在市內(nèi)就醫(yī)的門診慢特病患者，應(yīng)當(dāng)在我市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在市外就醫(yī)的門診慢特病患者，應(yīng)當(dāng)在就醫(yī)地公布的門診慢特病治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)診治。
第六章? 經(jīng)辦服務(wù)
??? 第十七條??醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合工作實(shí)際建立健全門診慢特病初審、復(fù)核兩級(jí)認(rèn)定和檔案管理制度。做好病種有關(guān)資料在醫(yī)保信息平臺(tái)的更新維護(hù)管理工作，優(yōu)化完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，按要求實(shí)現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。市醫(yī)療保障事務(wù)中心統(tǒng)一向社會(huì)公布承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)名單。
??? 第十八條? 提供認(rèn)定和診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師，應(yīng)按照診療規(guī)范、認(rèn)定依據(jù)等規(guī)定開展工作，妥善保存病歷、處方、購(gòu)藥記錄等資料，實(shí)現(xiàn)診療、處方、結(jié)算、配送可追溯。應(yīng)堅(jiān)持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先使用國(guó)家集中帶量采購(gòu)藥品，嚴(yán)格控制輔助藥品和檢查項(xiàng)目的使用。
第七章? 監(jiān)督管理
??? 第十九條? 門診慢特病認(rèn)定和診療實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確認(rèn)定和診療的病種范圍、認(rèn)定責(zé)任、違約責(zé)任等內(nèi)容。常態(tài)化開展協(xié)議管理監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。
??? 第二十條??市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市門診慢特病保障政策調(diào)整，并對(duì)政策落實(shí)情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。市財(cái)政局對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督。
??? 第二十一條??認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)、參保單位或個(gè)人以弄虛作假、串換藥品、偽造病歷和虛開結(jié)算票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》等有關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第八章? 附? 則
??? 第二十二條??本細(xì)則自2025年9月1日起施行，有效期5年。全市以往相關(guān)政策規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則規(guī)定為準(zhǔn)。國(guó)家、省出臺(tái)新規(guī)定的，從其規(guī)定。