一、血友病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.凝血因子檢查確診報(bào)告單。
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
二、惡性腫瘤（含淋巴、白血病）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.病理組織學(xué)（包括細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查）確診報(bào)告單。
2.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診報(bào)告單。
3.因病人客觀原因無(wú)法進(jìn)行病理檢查的，以影像學(xué)臨床疾病
診斷為主要依據(jù)，且需提供既往病史資料和可靠的腫瘤標(biāo)志檢查
報(bào)告單；
同時(shí)具備第?1-3?條中任意?1?條，即符合各種惡性腫瘤（含淋
巴瘤、白血病）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.病理組織學(xué)（包括細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查）或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或影像學(xué)確診報(bào)告、腫瘤標(biāo)志確診報(bào)告和既往病史資料（入院
記錄）。
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
三、慢性腎功能衰竭待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.有明確的慢性腎臟病腎功能衰竭（尿毒癥期）病史資料；
2.血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L；
3.腎小球?yàn)V過(guò)率（或肌酐清除率）＜20ml/min。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.腎功五項(xiàng)檢查報(bào)告單、尿液分析；
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
四、組織器官移植術(shù)后抗排異治療待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
既往有嚴(yán)重臟器疾病史，經(jīng)手術(shù)移植異體器官，移植后需持
續(xù)服用抗排異藥物治療的。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.手術(shù)記錄；
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）。
五、丙型肝炎待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)HCV－RNA（丙型肝炎?RNA?檢測(cè)）（+）；
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.HCV－RNA（丙型肝炎?RNA?檢測(cè)）化驗(yàn)報(bào)告單。
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
六、慢性阻塞性肺疾病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.X?線檢查或胸部?CT?檢查：兩肺紋理增粗、紊亂、呈網(wǎng)狀
或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影。肺野透光度增強(qiáng)，周圍血管影像減少變
細(xì)，隔肌下降變平，肋間隙增寬，心影垂直、狹長(zhǎng)或有肺大泡。
2.肺功能測(cè)定：達(dá)到阻塞性診斷標(biāo)準(zhǔn)即可。
3.血液氣體分析：可有低氧血癥，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降
低，同時(shí)可伴二氧化碳潴留，二氧化碳分壓（PaCO2）升高，嚴(yán)
重時(shí)可出現(xiàn)呼吸性酸中毒。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.X?線胸片報(bào)告單或胸部?CT；
3.肺功能測(cè)定報(bào)告單；
4.血液氣體分析報(bào)告單；
5.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
七、慢性肺源性心臟病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.胸部?X?線：①右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑≥1.5cm，經(jīng)動(dòng)態(tài)
觀察后動(dòng)脈干橫徑增寬達(dá)?2mm?以上；②肺動(dòng)脈段凸出，高度≥
3mm；③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張與外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比，呈
“殘根狀”；④右前斜位圓錐部凸出高度≥7mm；⑤右心室增大；
2.心電圖檢查的主要條件：額面平均電軸≥+90°；順鐘向
轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）；aVR?導(dǎo)聯(lián)?R/S?或?R/Q≥1；V1～V3?呈現(xiàn)?QS、
Qr、qr（須除外心肌梗塞）；右心室肥厚（RV1+SV5＞1.05mV）；
肺型?P?波。
3.超聲心電圖檢查具備條件：右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；
右心室內(nèi)徑≥20mm；右心室前壁的厚度≥5.0mm，或者前壁搏動(dòng)
幅度增強(qiáng)者；左/右心室內(nèi)徑比值＜2；右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，
或肺動(dòng)脈干≥20mm；右心室流出道/左心房?jī)?nèi)徑比值＞1.4；肺動(dòng)
脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a?波低平或＜2mm，有收縮中
期關(guān)閉征等）；
4.肺功能檢查：顯示通氣和換氣功能障礙。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.X?線胸片報(bào)告單或胸部?CT?報(bào)告單、心電圖、心臟彩色多
普勒、肺功能檢查報(bào)告單；
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
八、慢性風(fēng)濕性心臟病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（超聲典型改變?yōu)橹饕\斷依據(jù)）1.心電圖有各種傳導(dǎo)阻滯、早搏、房速、房顫。P-R?間期延
長(zhǎng)，ST-T?改變等表現(xiàn)；
2.心臟彩超：相應(yīng)瓣膜有粘連、增厚、鈣化，舒張期活動(dòng)幅
度減少，瓣口面積減小等特異性改變。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.心電圖、心臟彩超報(bào)告單；
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
九、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.心電圖提示有病理性?Q?波或雖無(wú)病理性?Q?波，但有普遍
ST?段壓低≥0.1mV，或伴有對(duì)稱性?T?波倒置；
2.冠狀動(dòng)脈造影或?CT：冠狀動(dòng)脈可見(jiàn)大于或等于?50%的狹
窄。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.心電圖檢查結(jié)果；
3.冠狀動(dòng)脈造影或冠脈?CT?檢查結(jié)果。
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十、慢性乙型肝炎待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.肝功能檢查：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常指標(biāo)為?0～40U/L），反復(fù)和/或持續(xù)升高或正常；
2.HBV（乙肝五項(xiàng)）標(biāo)記物檢測(cè)：符合乙型肝炎的病原學(xué)指
標(biāo)，除表面抗體外，表面抗原、e?抗原、e?抗體、核心抗體為一
項(xiàng)或二項(xiàng)，或?HBV-DNA(乙肝病毒載量）（+）。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.肝功能檢查報(bào)告單；
3.乙肝五項(xiàng)檢查報(bào)告單或HBV-DNA(乙肝病毒載量）報(bào)告單；
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（符合下列其中四項(xiàng)者即可確診）
1.蝶形紅斑或盤形紅斑；
2.光過(guò)敏；
3.口腔潰瘍；
4.非畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；
5.漿膜炎（胸膜炎或心包炎）；
6.腎炎（蛋白尿、血尿或管形尿）；
7.神經(jīng)系統(tǒng)損害（抽搐或精神癥狀）；
8.血常規(guī)檢測(cè)異常（白細(xì)胞<4.0×10ρ/L?或血小板<80×
109/L?或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少或溶血性貧血）；
9.抗sm抗體陽(yáng)性或抗ds-DNA抗體陽(yáng)性（抗雙鏈DNA抗體）；
10.抗核抗體（ANA）陽(yáng)性；11.狼瘡試性陽(yáng)性；
12.血清補(bǔ)體低于正常。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.血、尿常規(guī)，相關(guān)免疫學(xué)檢查報(bào)告單；
3.腎臟并發(fā)癥提供尿檢報(bào)告單；
4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥提供近一年并發(fā)精神病或?CT?檢查受累證
據(jù)。
5.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉(ESR)：多數(shù)病人在病變活動(dòng)期血沉增快；
C?反應(yīng)蛋白(CRP)；類風(fēng)濕因子(RF)：是一種自身抗體，用乳膠凝
集法所測(cè)得的為?IgM?型類風(fēng)濕因子，約?80%的病人此型類風(fēng)濕因
子陽(yáng)性，其滴度與本病的 活動(dòng)性呈正比；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗
CCP?抗體）陽(yáng)性，抗角蛋白抗體（AKA）陽(yáng)性，抗核周因子抗體
（APF）陽(yáng)性（三者之一）；
2.影像學(xué)檢查：
（1）手?X?線像改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；
X?線檢查手指和腕關(guān)節(jié)的?X?線攝片對(duì)診斷最有價(jià)值。早期關(guān)節(jié)周
圍軟組織腫脹,關(guān)節(jié)端輕度骨質(zhì)疏松，繼而軟骨破壞,關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄；晚期骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)面呈鑿樣破壞性改變；最終發(fā)展為
關(guān)節(jié)半脫位、纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直；
（2）磁共振成像：可以顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜
增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕；
（3）超聲檢查：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、
滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）或抗角蛋白抗體
（AKA）或抗核周因子抗體（APF），血沉（ESR）、C?反應(yīng)蛋
白(CRP)；
3.影像學(xué)關(guān)節(jié)改變報(bào)告：X?線檢查或磁共振成像或超聲檢查
報(bào)告單。
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十三、慢性腎炎待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)分析（尿蛋白、尿潛血）；腎功能檢
查（腎小球率過(guò)濾下降 血肌酐與尿素氮正常范圍或輕度升高）；
2.影像學(xué)檢查 ：腎臟大小可正?；蜉p度縮小，腎皮質(zhì)回聲
增強(qiáng)。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；2.尿常規(guī)、腎功能檢查報(bào)告單；
3.影像學(xué)檢查報(bào)告單；
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十四、腦血管疾病后遺癥待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
凡因腦中風(fēng)(腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)病史?3?個(gè)月
以上留有下列癥狀之一者：
1.運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱、單癱、失語(yǔ)、吞咽困難、眼球活動(dòng)障礙、
復(fù)視、肌肉攣縮、共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)；
2.感覺(jué)障礙：疼痛、麻木、感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退；
3.大、小便功能障礙：大、小便失禁或大、小便潴留；
4.智能障礙：血管性癡呆、言語(yǔ)障礙、記憶障礙、認(rèn)知障礙、
行為障礙、定向力障礙、計(jì)算力障礙、思維障礙等；
5.意識(shí)障礙；
6.CT?或?MRI?檢查結(jié)果：腦梗、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.病歷中肢體運(yùn)動(dòng)障礙且單側(cè)肢體肌力在?3?級(jí)以下（含?3?級(jí)）
或語(yǔ)言障礙明顯或智能障礙（簡(jiǎn)易精神智能量表測(cè)定提示損害）
記錄；
3.CT?或?MRI?檢查結(jié)果；
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）。十五、精神及行為障礙待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.“精神與行為障礙”病種鑒定以?ICD-10《精神與行為障礙
分類診斷要點(diǎn)和臨床描述》為診斷鑒定依據(jù)。
2.必須是具有精神科資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的具有明確診斷
的病史資料（以下兩項(xiàng)條件滿足其中一項(xiàng)即可辦理）：
（1）門診為期一年的病歷記錄，須有至少?3?次的門診就診
信息記錄；
（2）有一次住院史。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.能夠支撐所鑒定疾病的相關(guān)精神科量表檢查；
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十六、痛風(fēng)待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，拇指、跗跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫
熱痛，尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無(wú)癥狀間歇期。
2.血生化檢查提示有高尿酸血癥。
3.關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。
4.痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)現(xiàn)。
5.雙腎影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
（二）所需資料1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.血生化檢查報(bào)告單；
3.待遇認(rèn)定中?3、4、5?任一項(xiàng)檢查結(jié)果；
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十七、肝硬化待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.肝臟相關(guān)檢查指標(biāo)異常：ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶：參考值?0～
40U/L）、AST（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶：參考值?0～40U/L）異常，A/G
倒置?CHE（膽堿脂酶）正常或下降等；
2.影像學(xué)檢查：①B?超或?CT?影像學(xué)證據(jù)（如示肝影縮小或
增大、邊緣不平呈鋸齒狀、脾影增大，門靜脈大于?13mm、脾靜
脈大于?8mm?以上，有腹水或胸水，肝內(nèi)增生結(jié)節(jié)等）；
3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清白蛋白減低，球蛋白升高；②ALT?正
?；蛏?；③血白蛋白測(cè)定值(A)：A< 35g/L；④血常規(guī)提示血
色素下降，白細(xì)胞、血小板減少。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.B?超報(bào)告單或?CT?報(bào)告單或肝臟彈性測(cè)定；
3.血生化及血常規(guī)報(bào)告單；
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十八、癲癇待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢查:異常放電的部位、形式、頻率等特征，來(lái)幫助
診斷癲癇發(fā)作類型。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.腦電圖檢查報(bào)告單；
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
十九、結(jié)核病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.明確的結(jié)核病史記錄；
2.影像學(xué)檢查（CT、X?線、磁共振、B?超、彩超其中任一項(xiàng)）
結(jié)果異常；
3.實(shí)驗(yàn)室檢查（腦脊液生化常規(guī)、漿膜腔積液生化常規(guī)、Xpert
MTB/RIF、基因芯片、結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏、病理、PPD、γ-干擾
素釋放實(shí)驗(yàn)、溶解曲線、T-spot、結(jié)核抗體、結(jié)核分支桿菌復(fù)合
群?TB-DNA?檢測(cè)、痰涂片抗酸桿菌檢查）其中一項(xiàng)到兩項(xiàng)結(jié)果
呈陽(yáng)性。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.CT、X?線、磁共振、B?超、彩超中任意一項(xiàng)結(jié)果顯示異常
的檢查報(bào)告；
3.明確的結(jié)核病史記錄；
4.腦脊液生化常規(guī)、漿膜腔積液生化常規(guī)、Xpert MTB/RIF、基因芯片、結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏、病理、PPD、γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)、
溶解曲線、T-spot、結(jié)核抗體、結(jié)核分支桿菌復(fù)合群?TB-DNA?檢
測(cè)、痰涂片抗酸桿菌檢查中任意一到兩項(xiàng)呈陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告單。
二十、再生障礙性貧血待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.血常規(guī)檢測(cè)：血細(xì)胞減少?L；
2.骨髓象：急性再障時(shí)多部位骨髓均顯示增生減低，三系造
血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞明顯增多。如增生活躍時(shí)淋巴細(xì)胞
也是增多的。慢性再障時(shí)骨髓增生不良，三系或兩系減少。如增
生良好時(shí)紅系中常有晚幼紅細(xì)胞比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少，
非造血細(xì)胞增多；
3.骨髓活檢：主要病變?yōu)榧t髓脂肪變，急性再障幾乎全變成
脂肪髓，慢性再障則在脂肪組織中可見(jiàn)造血灶。三系細(xì)胞均減少；
4.排除其他骨髓衰竭性疾病。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.血常規(guī)檢測(cè)報(bào)告單；
3.骨髓檢查報(bào)告；
4.分子生物學(xué)確診的相關(guān)報(bào)告單；
5.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
二十一、帕金森病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.臨床上出現(xiàn)靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異
常四項(xiàng)主征中的兩項(xiàng)（其中前兩項(xiàng)必具其一）；
2.神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師確診，排除帕金森綜合征，需要開(kāi)始抗
帕金森病治療者；
3.腦脊液和尿中?HAV（高香草酸）含量降低或頭顱?CT、MRI
掃描等檢查支持本病診斷。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.具有震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)維持障礙等臨床癥狀；
3.頭部?CT?或?MRI?檢查報(bào)告單。
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
二十二、消化性潰瘍待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
滿足以下兩種檢查之一：
1.內(nèi)鏡檢查（提供近三月內(nèi)報(bào)告單）可在胃、十二指腸發(fā)現(xiàn)
圓形、橢圓形、線形、不規(guī)整形 或霜降樣潰瘍，底部平整，覆
有白色或灰白色苔，邊緣多整齊，無(wú)結(jié)節(jié)狀隆起，周圍粘膜充血
水腫，有時(shí)可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中。
2.X?線鋇餐檢查（提供近三月內(nèi)報(bào)告單），可見(jiàn)龕影及粘膜
皺襞集中征象為直接征象，單純局部壓痛、激惹或變形為間接征
象。
（二）所需資料1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.內(nèi)鏡檢查報(bào)告單（提供近三月內(nèi)報(bào)告單）或?X?線鋇餐檢查
報(bào)告單（提供近三月內(nèi)報(bào)告單）；
3.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
二十三、阿爾茨海默病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年中逐漸出現(xiàn)；
2.有明確的認(rèn)知損害病史；
3.表現(xiàn)為遺忘綜合征（學(xué)習(xí)和近記憶下降，伴?1?個(gè)或?1?個(gè)以
上其他認(rèn)知域損害）或非遺忘綜合征（語(yǔ)言、視空間或執(zhí)行功能
三者之一損害，伴?1?個(gè)或?1?個(gè)以上其他認(rèn)知域損害）;
4.排除其他原因（如血管性癡呆、額顳葉癡呆等）所致的癡
呆。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.二級(jí)及以上?？漆t(yī)院診斷資料：
（1）出院小結(jié)、住院病歷首頁(yè)；
（2）神經(jīng)心理學(xué)檢查：對(duì)記憶、語(yǔ)言、定向力、應(yīng)用能力、
注意力、知覺(jué)（視、聽(tīng)、感知）和執(zhí)行功能氣象認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估
結(jié)果，提供簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)
知測(cè)驗(yàn)（MoCA)、阿爾茨海默病認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）、
長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS),以上量表至少提供一項(xiàng)；3.顱腦影像：頭顱核磁共振（MRI）顯示雙側(cè)顳葉、海馬萎
縮異常。
二十四、腦性癱瘓待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）成人腦性癱瘓
1.待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（1）高級(jí)腦功能評(píng)定，GCS?評(píng)分＜15?分，MMSE≤27?分;
（2）任何類型的言語(yǔ)障礙（運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、混合型）及
構(gòu)音障礙，評(píng)定工具（失語(yǔ)癥篩查表、PPVT,WISC-R?量表）;
（3）吞咽困難，洼田飲水試驗(yàn)≥3?級(jí)；
（4）肌力評(píng)定，徒手肌力評(píng)定（MMT）≤3?級(jí)；
（5）肌張力評(píng)定，改良?Ashworth?評(píng)分≥1?級(jí)；
（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定，ROM?受限；
（7）平衡評(píng)定，Berg?評(píng)分＜40?分,Fugl-meyer＜14?分；
（8）協(xié)調(diào)功能評(píng)定≤3?分（中度障礙、動(dòng)作慢、不穩(wěn)定）；
（9）存在深淺感覺(jué)障礙；
（10）Brunnstrom?評(píng)分≤3?級(jí)（上肢、手、下肢）；
（11）ADL?評(píng)分≤60?分。
2.所需資料
（1）《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
（2）出院小結(jié)、住院病歷首頁(yè)、入院記錄;
（3）11?項(xiàng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中，滿足?3?項(xiàng)及以上即可。
（二）兒童腦性癱瘓1.待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（1）從出生前到出生后的腦發(fā)育早期，由于多種原因引起
的非進(jìn)行性腦損傷及發(fā)育缺陷所致；
（2）運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后和主動(dòng)發(fā)育減少，抬頭、翻身、坐、爬、
站、走等粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙，或顯著發(fā)育落后;
（3）運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常： 包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài)，以及俯臥位、
仰臥位、坐位和立位時(shí)的姿勢(shì)異常，應(yīng)根據(jù)不同年齡段的姿勢(shì)發(fā)
育而判斷。運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)模式的異常;
（4）反射發(fā)育異常： 主要表現(xiàn)有原始反射延緩消失和立直
反射（如保護(hù)性伸展反射）及平衡反應(yīng)的延遲出現(xiàn)或不出現(xiàn)，可
有病理反射陽(yáng)性;
（5）肌張力及肌力異常;
（6）伴有智力低下,感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、語(yǔ)言、交流和精
神行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題。
2.所需資料
（1）《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
（2）出院小結(jié)、住院病歷首頁(yè)、入院記錄。
二十五、糖尿病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.?糖 尿 病 癥 狀?+?任 意 時(shí) 間 血 漿 葡 萄 糖 水 平 ≥
11.1mmol/L(200mg/dl)；
2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中?2hPG?水平≥11.1mmol/L。
4.糖化血紅蛋白大于6.5%。
5.糖尿病并發(fā)癥（具備以下任何一項(xiàng)并發(fā)癥，且對(duì)應(yīng)癥狀體
征符合一項(xiàng)即可）。
（1）心腦血管：①半年內(nèi)的心電圖或?X?線片或心臟彩超檢
查證實(shí)有明顯左心室增大；②有冠心病、心絞痛、心肌梗塞或嚴(yán)
重心律失常、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、慢性心衰、慢性心功能不全、
缺血性腦血管病、出血性腦血管病后遺癥之一者住院治療并明確
診斷；③有頸動(dòng)脈超聲檢查提示粥樣斑塊形成，短暫性腦缺血發(fā)
作的病史、病歷資料；
（2）腎：①血生化檢驗(yàn)，需提供近血清肌酐高于正常值（男
＞115umol/L?女＞107umol/L），血尿素氮濃度異常之一者；②尿
液檢驗(yàn)，尿蛋白增高，尿蛋白肌酐比值異?；蚰虬椎鞍桩惓?；③
進(jìn)入腎功能不全期病歷資料；
（3）眼：①有眼底出血或滲出，微動(dòng)脈瘤或新生血管或視
神經(jīng)乳頭水腫的病歷資料證據(jù)或顯示晶狀體渾濁、透光性差，眼
底模糊或顯示新生血管性青光眼改變并明確診斷或黃斑變性。②
眼底熒光血管造影：陽(yáng)性；③眼?。阂暰W(wǎng)膜病變Ⅰ－Ⅵ期、白內(nèi)
障、青光眼之一；
（4）足背：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮膚溫度、顏色改變或足
部潰瘍、感染，多普勒血管檢查異常；
（5）神經(jīng)病變：有糖尿病病史并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)、癥狀、體征診斷明確；肌電圖、胃電圖、心電圖、B?超、
膀胱測(cè)壓，婦女殘余尿陽(yáng)性，其中一項(xiàng)輔助檢查異常；
（6）酮癥酸中毒：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性、血糖增高，
多為?16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)。血中二氧化碳結(jié)合力會(huì)
降低，（＜20mmol/L）或標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根降低（HCO3-＜22mmol/L，
血?pH?值下降至?7.35?以下，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒。
同時(shí)具備以上第?1、2、4?、5?條或第?1、3、4、5?條的，即
符合糖尿病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，因持續(xù)使用藥物控制，血糖達(dá)到正常水平
的，也符合糖尿病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（長(zhǎng)期病歷記錄可作為參考）。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.糖耐量試驗(yàn)（OGTT）或餐前餐后血糖化驗(yàn)單或血糖連續(xù)
監(jiān)測(cè)單；
3.糖化血紅蛋白檢查報(bào)告單；
4.糖尿病合并其他并發(fā)癥需具備以下并發(fā)癥所對(duì)應(yīng)資料（任
何一項(xiàng)）：（1）心電圖或心臟彩超或胸部?X?光片檢查報(bào)告單；
（2）腎功五項(xiàng)、尿液分析檢查報(bào)告單；（3）眼底檢查報(bào)告單；
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。
二十六、高血壓待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及所需資料
（一）待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1.血壓達(dá)到診斷水平，既往或現(xiàn)在未服藥狀態(tài)下非同日多次
血壓測(cè)定收縮壓≥140mmHg?或舒張壓≥90mmHg（此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)必須以非藥物狀態(tài)下，2?次或?2?次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得
的平均值為依據(jù)，偶然一次血壓升高不能診斷）；
2.靶器官損害及臨床并發(fā)癥（具備以下任何一項(xiàng)并發(fā)癥，且
對(duì)應(yīng)癥狀體征符合一項(xiàng)即可）：
（1）心臟：①半年內(nèi)的心電圖或?X?線片或心臟彩超檢查證
實(shí)有明顯左心室增大/肥厚；②有心絞痛、心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈
血運(yùn)重建；③出現(xiàn)充血性心力衰竭征象，經(jīng)住院確診為心功能衰
竭/心力衰竭Ⅱ級(jí)以上；④合并房顫。
（2）腦：有頸動(dòng)脈超聲檢查提示粥樣斑塊形成，有腦梗塞、
腦出血、缺血性腦卒中、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作的病史、病
歷資料，CT?或?MRI?檢查顯示疾病特征性改變并明確診斷。
（3）腎：①需提供近?3?個(gè)月內(nèi)血清肌酐高于正常值（男＞
115umol/L?女＞107umol/L）；②近?3?個(gè)月內(nèi)尿微量白蛋白＞
30mg/24h?檢驗(yàn)單；③進(jìn)入腎功能不全期病歷資料。
（4）眼：有眼底出血或滲出，或視神經(jīng)乳頭水腫的病歷資
料證據(jù)。
同時(shí)具備以上第?1、2?條，即符合高血壓認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，因持續(xù)
使用藥物控制，血壓達(dá)到正常水平的，也符合高血壓認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（長(zhǎng)
期病歷記錄可作為參考）。
（二）所需資料
1.《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》；
2.血壓測(cè)定值（未服藥狀態(tài)下非同日多次血壓測(cè)量值記錄和未服藥狀態(tài)下?24?小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）；
3.合并并發(fā)癥需提供以下對(duì)應(yīng)材料（對(duì)應(yīng)以下任何一項(xiàng)即
可）：
（1）血脂、腎功能、24?小時(shí)尿蛋白定量化驗(yàn)報(bào)告單或尿常
規(guī)；
（2）心電圖、心臟彩超、胸部?X?光片檢查報(bào)告單；
（3)頸動(dòng)脈血管超聲檢查報(bào)告單；
（4)眼底檢查報(bào)告單；
4.住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷。