各縣市區(qū)衛(wèi)生局、合管辦（局），各市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《婁底市堅決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項整治工作實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。??
婁底市衛(wèi)生局
婁底市堅決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項整治工作實施方案
??? 為扎實開展糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為的專項整治工作，進一步加強新農(nóng)合基金管理，堅決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為，不斷健全新農(nóng)合安全長效運行機制，促進新農(nóng)合制度的健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈堅決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項整治工作實施方案〉的通知》（湘衛(wèi)合管發(fā)〔2014〕2號）、市衛(wèi)生局等六部門《關(guān)于印發(fā)〈婁底市堅決糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為專項整治工作方案〉的通知》（婁衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕1號）要求，制定本實施方案。
??? 一、指導思想
??? 以黨的十八大、十八屆三中全會精神為指導，根據(jù)中央、省委和市委關(guān)于推進“四風”突出問題專項整治的總體要求，以保證新農(nóng)合基金安全，維護參合群眾根本利益為目標，以糾正和查處違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為、加強新農(nóng)合基金安全管理、健全監(jiān)督機制為重點，切實解決當前存在的違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金等問題，更好地維護參合群眾利益，確保新農(nóng)合基金安全運行。?
??? 二、工作內(nèi)容和措施
??? 堅決打擊、專項治理當前一些地方存在的醫(yī)療機構(gòu)與個人違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金的行為，確保參合群眾合法權(quán)益，確保新農(nóng)合制度的健康發(fā)展。違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金主要包括有：偽造醫(yī)療文書（編造虛假病歷，開具虛假處方），出具虛假證明、虛假結(jié)算票據(jù)（虛記多記醫(yī)療費用），套取騙取新農(nóng)合基金；醫(yī)療機構(gòu)采取掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，套取騙取新農(nóng)合基金；非參合人員冒用參合人員身份，以及醫(yī)療機構(gòu)工作人員不認真核對人員身份，導致非參合人員冒用參合人員身份進行就診、住院，套取騙取新農(nóng)合基金；醫(yī)療機構(gòu)降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，特別是對五保對象等基本醫(yī)療費用全免對象，無住院指征接送住院，入院后不出院，違規(guī)套取新農(nóng)合基金等；醫(yī)療機構(gòu)診療行為不規(guī)范，存在不合理檢查、不合理用藥、不合理治療和違規(guī)收費現(xiàn)象，加重群眾就醫(yī)負擔及基金支出壓力。要針對這些問題，采取強有力的措施加以解決。
???? （一）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管
???? 1．嚴格準入和退出機制。新農(nóng)合定點資格實行定期考核、動態(tài)管理。衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)要定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，將次均費用和住院人數(shù)增長幅度、平均住院床日、個人自負費用比例、總額費用控制等指標納入考核內(nèi)容，對考核不合格者，采取警告、通報批評、扣減即時結(jié)報回付款、暫停或取消定點資格等措施。
???? 2．嚴格日常監(jiān)管。要切實落實各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用監(jiān)測和定期通報制度，加強檢查督導和網(wǎng)上實時監(jiān)管，對住院次均費用及住院人數(shù)等出現(xiàn)異常變化的情況，及時進行預(yù)警和調(diào)查分析，限期整改。貫徹落實《湖南省關(guān)于加強新農(nóng)合定點民營醫(yī)療機構(gòu)管理工作的指導意見》，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照衛(wèi)生行政部門批準的執(zhí)業(yè)科目及相關(guān)規(guī)定核準其報銷范圍，嚴禁將個人體檢、計劃生育等與新農(nóng)合不相關(guān)的項目納入報銷范圍，對一些常規(guī)無需住院治療的常見疾病以及短暫性病癥的住院指征要從嚴審查把關(guān)，嚴禁過度治療、過度檢查及不按標準收費。
???? 3．建立重點監(jiān)管機制。加強動態(tài)監(jiān)測，對費用增長較快的病種、用藥及診療行為進行重點監(jiān)測，建立大額費用案例、高價藥品使用等的重點監(jiān)測核查機制，對發(fā)現(xiàn)高值耗材及植入性材料超適應(yīng)癥使用、單品種藥品使用量過高及處方使用面超過50%的藥品，及時查明原因，限制其使用并暫緩納入報銷。加強電話查詢和入戶回訪，跟蹤核查大額醫(yī)療費用個案。
???? （二）加強新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督制約
???? 1．嚴格執(zhí)行財務(wù)會計制度。認真執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度，實行收支兩條線管理，封閉運行；進一步健全監(jiān)管機制，嚴格監(jiān)管措施，杜絕挪用和違規(guī)使用基金、騙取套取基金等行為；進一步規(guī)范新農(nóng)合相關(guān)票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程，保證基金安全。
???? 2．規(guī)范經(jīng)辦管理崗位管理。建立起有效的經(jīng)辦管理制約機制。要明確各級經(jīng)辦管理機構(gòu)會計、出納、審核、信息統(tǒng)計、稽查等崗位職責，明確分工，會計、出納、審核不得互相兼任，會計與出納、審核和復核不能由一人完成?？h級經(jīng)辦機構(gòu)必須設(shè)立獨立的稽查股室或?qū)Ｈ藦氖禄楣ぷ?，稽查與審核分離。推行縣級經(jīng)辦管理機構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職、任職年限管理等形式，確保經(jīng)辦人員的獨立性。
???? 3．嚴格規(guī)范審核報銷流程。嚴格規(guī)范票據(jù)審核流程，采取網(wǎng)絡(luò)實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。管理經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員不得擅自變更支付項目，擴大報銷范圍，降低或提高補償標準。對異地就醫(yī)或發(fā)生大額醫(yī)療費用的參合個人，以及發(fā)現(xiàn)可疑問題的機構(gòu)和個人，要通過電話查詢、實地調(diào)查、入戶回訪、公示等多種方式跟蹤核查。加大對一人多次住院、重復住院的審核力度，防止虛構(gòu)住院騙取新農(nóng)合報銷款。針對使用假發(fā)票套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象，要通過信息共享與及時核查，堅決遏制不法個人惡意騙保行為。
???? （三）嚴格落實新農(nóng)合三級公示制度
?????1．規(guī)范公示內(nèi)容及要求。三級公示要全面、及時、到位，力戒形式化。各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村委會要在單位醒目位置或人口集中的區(qū)域設(shè)置新農(nóng)合公示欄，公示內(nèi)容要全面，有條件的地區(qū)同步實行網(wǎng)上公示。管理經(jīng)辦機構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)包括新農(nóng)合基本政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額個人補償情況、監(jiān)督舉報電話等。定點醫(yī)療機構(gòu)公示內(nèi)容應(yīng)包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目、就診轉(zhuǎn)診流程、個人補償情況等。各行政村要將本村參合群眾獲得補償情況作為村務(wù)公開的重要內(nèi)容之一。
???? 2．加強公示制度管理。參合人員補償情況要每月更新。各級衛(wèi)生行政部門要定期或不定期開展監(jiān)督檢查，確保公示制度落實到位。公示內(nèi)容要注重保護參合群眾隱私，不宜公示患者疾病名稱等信息。
???? 3．進一步完善監(jiān)督舉報制度。建立信訪內(nèi)容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會和輿論的監(jiān)督作用。各級新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)必須建立起暢通的信訪舉報渠道。
???? （四）建立定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信管理機制
???? 1．探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)誠信管理機制。對定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，并將定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)規(guī)范、履約誠信及費用控制等納入?yún)f(xié)議管理的重要內(nèi)容，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核評估，按考核結(jié)果進行誠信等級分級，對誠信等級較高的醫(yī)療機構(gòu)給予傾斜政策，對誠信等級較低的醫(yī)療機構(gòu)可采取警告、通報批評、處罰、降低報銷比例、暫?；蛉∠c資格等措施進行嚴格管控。
???? 2．探索建立臨床醫(yī)生新農(nóng)合服務(wù)信用檔案。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為嚴重違規(guī)及開單提成、促銷提成者，應(yīng)給予個人不誠信記錄，并視情節(jié)暫?；蛉∠湫罗r(nóng)合處方資格。
??? （五）嚴肅查處違規(guī)行為
???? 1．認真核查相關(guān)案例。衛(wèi)生行政部門及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要暢通舉報渠道，設(shè)立新農(nóng)合違規(guī)舉報電話、電子郵箱和其他通信方式，并將舉報電話、電子郵箱廣泛張貼于顯著位置。要嚴肅查處新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)及參合個人的違規(guī)行為。對媒體披露、群眾舉報，日常審核和例行常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的線索，都必須認真調(diào)查處理。對涉及資金較多、影響較大的案例，必要時可由衛(wèi)生、財政、監(jiān)察等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起。
???? 2．嚴格違規(guī)行為處罰。建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違規(guī)行為的處罰力度，查實一起，打擊一起，提高制度震懾力。除追繳所套取騙取新農(nóng)合資金外，對套取、騙取新農(nóng)合基金的機構(gòu)和人員，要依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以嚴肅處理。對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)，視情節(jié)分別給予警告、限期整改、通報批評、經(jīng)濟處罰、降低報銷比例、暫停或取消定點資格處理，對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移交司法機關(guān)依法處理并依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。參合人員為他人提供或者借用他人新農(nóng)合證件，騙取新農(nóng)合基金的，除追繳所騙資金外，取消其當年新農(nóng)合報銷資格，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，要移送司法機關(guān)處理。
???? 三、工作步驟
??? （一）宣傳部署階段（2014年4月5日-4月15日）
???? 衛(wèi)生行政部門要加強組織，各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、各級定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)本地和本院實際，制定具體專項整治工作方案。組織召開會議，學習市衛(wèi)生局等六部門《婁底市堅決糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為專項整治工作的通知》等有關(guān)文件精神，學習新農(nóng)合管理制度；要暢通信訪渠道，公布舉報投訴電話。要通過舉辦培訓班、新聞宣傳、懸掛橫幅等多種形式，廣泛宣傳發(fā)動，要通過宣傳教育，告誡廣大醫(yī)護人員、參合個人，新農(nóng)合基金是“保命錢”，違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金必將受到嚴懲。
??? （二）自查自糾階段（2014年4月15日-6月30日）
???? 各級新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)、各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)要按照專項整治方案要求，認真開展自查自糾工作。針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定切實可行的管理措施，迅速予以改進，要確保自查面100%。各縣市區(qū)及各市級定點醫(yī)療機構(gòu)要在5月30日將自查自糾情況報市衛(wèi)生局合作醫(yī)療管理科，我局將針對群眾來信來訪反映的突出問題及對今年以來新農(nóng)合基金的運行情況組織一次專項檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)不規(guī)范管理行為，醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)套取新農(nóng)合基金的違規(guī)行為，將嚴肅處理。我局的舉報信箱設(shè)立在局辦公樓一樓傳達室旁，舉報電話：8328760、8280062，電子郵箱：hnldhzyl@163.com。
??? （三）整章建制階段（2014年7月1日-8月31日）
???? 各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、各級定點醫(yī)療機構(gòu)要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真分析原因，明確整改措施。對擠占、挪用、滯留資金的，要迅速追繳專戶管理、專款專用；對貪污、套取資金等違規(guī)情節(jié)嚴重的相關(guān)單位負責人和直接責任人，要依照黨紀政紀和法律嚴肅處理。整改的各類資料要真實、完整，建立專檔歸檔備查。要舉一反三，制定完善相關(guān)管理制度，不斷建立健全新農(nóng)合基金安全管理運行機制。
??? （四）檢查評估階段（2014年9月1日-9月30日）
???? 省衛(wèi)生廳聯(lián)合有關(guān)部門組成聯(lián)合檢查組，采取專項檢查、明查暗訪等形式，自上而下對全省專項整治工作的具體做法、推進情況、實際效果等開展檢查評估，通報和督促處理專項整治工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金的典型案件，提高活動的實效性和新農(nóng)合制度的震懾力，并進一步完善基金安全監(jiān)管機制，鞏固專項整治成果。及時總結(jié)各市州、縣市區(qū)專項整治工作成效，形成全省專項整治工作報告，于2014年9月30日前報省堅決糾正醫(yī)療衛(wèi)生方面損害群眾利益行為專項整治工作領(lǐng)導小組辦公室。
???? 四、工作要求
??? （一）提高認識，加強領(lǐng)導
???? 各地要充分認識新農(nóng)合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，要充分認識當前開展堅決打擊違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金行為專項整治工作的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導。衛(wèi)生部門要主動聯(lián)合相關(guān)部門，建立協(xié)同工作機制，形成部門聯(lián)動、齊抓共管的良好工作局面，確保專項整治工作落到實處。
??? （二）認真查改，狠抓落實
???? 本次專項整治工作，涉及面廣，涉及工作內(nèi)容復雜。各級管理經(jīng)辦機構(gòu)，各級定點醫(yī)療機構(gòu)要認真查改，整治過程要突出重點、難點，要重點整治那些住院率、住院費用異常偏高、群眾有舉報反映的醫(yī)療機構(gòu)，堅決打擊個別參合個人利用虛假發(fā)票等非法騙取新農(nóng)合基金的行為，務(wù)求監(jiān)管到位。要深入細致分析原因，找出解決問題的辦法，認真總結(jié)整改，防止走過場，使專項整治工作真正取得實效。
???? （三）?嚴肅紀律，嚴格追究
???? 要嚴格落實責任，按時按質(zhì)完成專項整治任務(wù)。對在自查自糾中主動發(fā)現(xiàn)問題并及時整改的要積極予以鼓勵，并視情節(jié)從輕或免于處罰。對不認真開展自查自糾，應(yīng)付了事、走過場，不認真履行職能的，隱瞞違規(guī)事實的，自查發(fā)現(xiàn)的問題未及時整改的，以及聯(lián)合檢查組檢查發(fā)現(xiàn)的問題的，對相關(guān)責任人予以紀律處分，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理；對責任單位主管領(lǐng)導要予以責任追究，實行通報批評、誡勉談話，乃至紀律處分。對出現(xiàn)嚴重集體違規(guī)套取騙取新農(nóng)合基金的醫(yī)療機構(gòu)，要依法依規(guī)嚴肅追究相關(guān)責任人和單位主要領(lǐng)導的責任。
???? （四）健全制度，加強督查
???? 衛(wèi)生行政部門要加強政策、業(yè)務(wù)指導，總結(jié)和推廣先進工作經(jīng)驗，不斷完善對新農(nóng)合政策運行全過程的監(jiān)督管理機制，特別要建立健全工作責任追究制度，加強經(jīng)常性的檢查督導。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)要認真梳理整治活動中發(fā)現(xiàn)的問題，深入分析原因，落實整改措施，創(chuàng)新管理制度，使新農(nóng)合這一惠民政策真正落到實處。