??? 今年以來，鳳臺縣圍繞醫(yī)保基金安全核心任務(wù)，以“三個轉(zhuǎn)變”為主線，創(chuàng)新監(jiān)管機制與技術(shù)手段，全面構(gòu)筑醫(yī)?；鸨O(jiān)管“銅墻鐵壁”。
??? 從“事后懲處”到“事前預(yù)防”，以智能監(jiān)管和“紅黃牌”制度筑牢源頭防線
??? 推動“嵌入式”全流程智能監(jiān)控建設(shè)。我縣將醫(yī)保規(guī)則庫深度整合至醫(yī)院HIS系統(tǒng)、藥店管理系統(tǒng)，對超頻次檢查、超限定用藥、超范圍收費等高風險行為實時彈窗干預(yù)。建立“系統(tǒng)初篩—人工復核—爭議會審”三級審核機制，單筆結(jié)算審核時限壓縮至2個工作日。
??? 創(chuàng)設(shè)“紅黃牌”動態(tài)管理定點藥店。創(chuàng)新季度評價機制，從綜合管理、服務(wù)規(guī)范、追溯碼采集等維度對藥店評分，實行“紅黃牌”分類監(jiān)管，季度排名后2名的連鎖藥店、后1名的單體藥店亮黃牌，年度內(nèi)2次黃牌自動轉(zhuǎn)為紅牌，依據(jù)協(xié)議停止下一年度協(xié)議續(xù)簽。
??? 從“單一監(jiān)管”到“全民共治”，以分層宣講和閉環(huán)機制激活社會協(xié)同
??? “六步閉環(huán)”構(gòu)建全民監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。建立“政策宣講—社會監(jiān)督—線索核查—結(jié)果運用—信用評價—整改反饋”閉環(huán)體系。依托“17+250+159”三級宣講點（17個一級點、250個二級點、159個獨立點），針對群眾、村醫(yī)、醫(yī)藥機構(gòu)負責人、監(jiān)管人員開展定制化培訓，切實提高醫(yī)保政策知曉率。
??? “四防協(xié)同”筑牢基金監(jiān)管防線。建立健全人防、制防、技防、群防“四防”協(xié)同機制，堅持“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)”的原則，對醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)力運行各環(huán)節(jié)風險點逐項梳理、逐項規(guī)范。引入OCR智能審核系統(tǒng)對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控和分析，推動“醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)財務(wù)一體化系統(tǒng)”建設(shè)使用。
??? “多維發(fā)力”推進醫(yī)保信用監(jiān)管。將定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、藥師納入信用評價體系，推進信用監(jiān)管，嚴格執(zhí)行“雙公示一公開”制度。
??? 從“部門分割”到“協(xié)同聯(lián)動”，以跨部門執(zhí)法和支付改革破解監(jiān)管壁壘
??? 部門聯(lián)合執(zhí)法專班攻堅。成立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動執(zhí)法工作組，印發(fā)《2025年醫(yī)保基金管理突出問題專項整治跨部門聯(lián)動執(zhí)法工作方案》，針對回流藥疑點數(shù)據(jù)、舉報核查、紀委下發(fā)疑點數(shù)據(jù)和雙隨機檢查工作任務(wù)，對13家醫(yī)療機構(gòu)、9家藥店開展聯(lián)合檢查。
??? 分級約談壓實主體責任。建立“縣政府分管領(lǐng)導—醫(yī)保局負責人—經(jīng)辦機構(gòu)”三級約談機制，針對過度檢查、項目編碼錯誤等問題進行約談。今年以來，約談醫(yī)藥機構(gòu)21家、限期整改17家，教育提醒3人。
??? 改革支付方式源頭控費。推進DIP付費、“日間病床”等改革，2024年城鄉(xiāng)居民縣域內(nèi)住院次均費用同比減少71.44元，下降0.82%。探索醫(yī)共體“按人頭付費”，將部分結(jié)余資金留用醫(yī)療機構(gòu)，引導主動控費。