各市（州）醫(yī)療保障局、財政局：
??? 為深化醫(yī)保支付方式改革，推動建立適合我省基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)體系，促進(jìn)合理診療、因病施治，推動建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）要求，現(xiàn)就做好我省省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理工作有關(guān)事項通知如下。
??? 一、統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理
??? （一）明確按病種付費(fèi)管理范圍。強(qiáng)化就醫(yī)地管理責(zé)任，有效發(fā)揮按病種付費(fèi)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。2025年底前，將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理。就醫(yī)地醫(yī)保部門在已開展按病組（DRG）付費(fèi)和病種分值（DIP）付費(fèi)基礎(chǔ)上，將省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分，統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。參保人員繼續(xù)按參保地醫(yī)療保障政策享受待遇。根據(jù)改革推進(jìn)情況，逐步將其他醫(yī)保支付費(fèi)用及異地住院手工報銷費(fèi)用納入就醫(yī)地付費(fèi)管理。
??? （二）按照就醫(yī)地付費(fèi)方式。推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用與就醫(yī)地“同病同治同價”。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入本地統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌做好病種分組和病種權(quán)重、費(fèi)率、系數(shù)等核心要素管理規(guī)范和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，統(tǒng)一健全特例單議、談判協(xié)商、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)分析等配套機(jī)制，并在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確，實現(xiàn)按病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期分析評估異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬С銮闆r，做好異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用撥付及未直接結(jié)算費(fèi)用的手工報銷等工作。
??? 二、合理確定省內(nèi)異地住院病種支付水平
??? 對省內(nèi)異地就醫(yī)住院病例，原則上與就醫(yī)地參保人員按病種付費(fèi)住院病例保持一致，執(zhí)行就醫(yī)地同病組（種）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)根據(jù)本地收治異地病人實際情況，可對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置調(diào)節(jié)系數(shù)。其中，對疑難急危重癥、復(fù)雜罕見病等病例，按有關(guān)規(guī)定納入特例單議，由就醫(yī)地統(tǒng)一管理，具體數(shù)量比例由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。省局將制定印發(fā)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程，指導(dǎo)各地開展工作。
??? 三、強(qiáng)化協(xié)商協(xié)作機(jī)制
??? 參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在問題反饋、費(fèi)用報銷、基金撥付、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面加強(qiáng)協(xié)作配合。對異地就醫(yī)直接結(jié)算及手工報銷中的疑似違規(guī)費(fèi)用，參保地要及時與就醫(yī)地進(jìn)行溝通交流，提出協(xié)查申請，就醫(yī)地要立即響應(yīng)，認(rèn)真核查，及時反饋，建立健全協(xié)商協(xié)作機(jī)制。探索建立聯(lián)合辦公機(jī)制，對于收治異地就醫(yī)人員較多的就醫(yī)地，可商相關(guān)參保地醫(yī)保部門派員參與省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用審核、特例單議、爭議處理、預(yù)算編制、結(jié)算清算、基金監(jiān)管等工作，共同推動省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)工作落實落地。
??? 四、做好醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算工作
??? 省級醫(yī)保部門根據(jù)本省實際,完善預(yù)付金管理，確定結(jié)算清算流程,組織參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費(fèi)用清算工作，壓實就醫(yī)地與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算清算責(zé)任。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理，統(tǒng)籌做好本地和省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費(fèi)用按病種付費(fèi)結(jié)算、清算等工作，不斷規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用申報、審核和收付流程，持續(xù)提升醫(yī)保基金結(jié)算清算效率。
??? 五、提升信息化支撐力度
??? 根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)政策和經(jīng)辦規(guī)程，制定相關(guān)信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)范，完善DRG/DIP支付管理系統(tǒng)異地模塊，優(yōu)化異地就醫(yī)子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，支持省內(nèi)異地住院費(fèi)用按病種付費(fèi)結(jié)算、清算等業(yè)務(wù)開展。健全信息展示與分析反饋功能，指導(dǎo)和促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。
??? 六、加強(qiáng)省內(nèi)異地住院費(fèi)用審核監(jiān)管
??? （一）落實就醫(yī)地管理責(zé)任。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地住院費(fèi)用納入本地日常管理范圍，創(chuàng)新支付方式智能審核應(yīng)用場景，落實就醫(yī)地管理責(zé)任。要指導(dǎo)監(jiān)督定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用成本管控，做好內(nèi)部審核，充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前、事中管理、事務(wù)全流程管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推進(jìn)臨床路徑管理，對審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用要追溯扣減，按規(guī)定用于沖減省內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算費(fèi)用。
??? （二）建立異地就醫(yī)費(fèi)用考核評價機(jī)制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)管理情況納入年度考核范圍。各地要及時更新完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行考核評價指標(biāo)體系，增加與異地就醫(yī)費(fèi)用管理服務(wù)相關(guān)的專項指標(biāo)。
??? （三）推行定期數(shù)據(jù)分析通報制度。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組相關(guān)要求，定期分析通報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)人員的次均住院費(fèi)用及漲幅等指標(biāo)，壓實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。將本地和異地就醫(yī)住院費(fèi)用增長異常的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入重點監(jiān)測范圍，建立按病組（病種）住院費(fèi)用監(jiān)測制度，通報存在的問題，強(qiáng)化源頭治理。
??? （四）嚴(yán)格異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用作為核查、日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等的重點內(nèi)容，結(jié)合本地實際和省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算特點，將異地就醫(yī)住院費(fèi)用總量大、次均費(fèi)用高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為重點監(jiān)管檢查對象，加大檢查力度和頻次，依法依約嚴(yán)肅查處轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、分解住院、推諉重癥、高編高套等違法違規(guī)行為。積極與參保地醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，配合參保地醫(yī)保部門查處參保人欺詐騙保行為。
??? 七、相關(guān)工作要求
??? （一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（州）醫(yī)保部門要將省內(nèi)就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，細(xì)化政策措施，明確工作分工、加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動異地就醫(yī)管理工作更加規(guī)范有序。
??? （二）做好政策宣傳，營造良好氛圍。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理社會關(guān)注度高，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響大，各市（州）要加強(qiáng)政策解讀和輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會關(guān)切，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境，要及時宣傳改革進(jìn)展和成效，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，爭取社會各方的理解和支持。
四川省醫(yī)療保障局
四川省財政廳
2025年7月31日