??? 汕頭市醫(yī)保部門以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為導(dǎo)向，依托醫(yī)保智能監(jiān)管重要抓手，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管醫(yī)?；鹗褂眯袨?，有力推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管向數(shù)字化、智能化轉(zhuǎn)型。通過大數(shù)據(jù)分析，深挖潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定基金使用違法違規(guī)線索，從“關(guān)口前移”到“事中審核”，再到“強(qiáng)化震懾”，構(gòu)建多維度、全流程、全領(lǐng)域的醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管新格局，堅(jiān)決守好守牢民生“錢袋子”。
??? 一 、智能監(jiān)控全覆蓋，關(guān)口前移防風(fēng)險(xiǎn)
??? 汕頭市醫(yī)保部門全力推進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)事前提醒接口改造，推動(dòng)智能監(jiān)控向機(jī)構(gòu)端延伸。全市56家二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入智能監(jiān)管事前提醒功能，率先在粵東地區(qū)實(shí)現(xiàn)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能監(jiān)管事前提醒功能“全覆蓋”。此外，有7家一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、54家定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)接入智能監(jiān)管事前提醒功能，自覺提升醫(yī)?；鹗褂霉芾硭?。
??? 聚焦“限定支付條件”“重復(fù)收費(fèi)”“限性別使用”等高發(fā)頻發(fā)違規(guī)情形，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)登記、醫(yī)生醫(yī)囑等端口針對性上線21條事前預(yù)警和22條事前提醒規(guī)則。全市累計(jì)觸發(fā)違規(guī)提醒18.24萬次，涉及醫(yī)藥總金額11.83億元；兩定機(jī)構(gòu)主動(dòng)遵從1.89萬次，攔截違規(guī)金額3307.57萬元，有效防范醫(yī)?；饟p失風(fēng)險(xiǎn)，將違法違規(guī)行為扼殺在“萌芽狀態(tài)”。
??? 二 、事中審核強(qiáng)攔截，醫(yī)保結(jié)算拒違規(guī)
??? 聚焦醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫，推進(jìn)“兩庫”同步更新和本地化應(yīng)用，汕頭市累計(jì)上線違規(guī)陽性率較高的事中審核規(guī)則59條。2025年1-8月，醫(yī)保經(jīng)辦部門依托智能審核平臺(tái)常態(tài)化開展事中審核，累計(jì)機(jī)審攔截違規(guī)單據(jù)3.37萬條，拒付違規(guī)金額263萬元，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保事中審核全覆蓋。
??? 創(chuàng)新DIP結(jié)算清單質(zhì)控模式，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量考核機(jī)制，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升清單填報(bào)質(zhì)量。汕頭市醫(yī)保部門打造“DIP結(jié)算清單質(zhì)效”和“智能審核”業(yè)務(wù)，榮獲國家醫(yī)保局的認(rèn)可，成功入選全國醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域“供給”清單，為全國醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化提供可復(fù)制推廣的“汕頭方案”。
??? 三 、精準(zhǔn)核查排疑點(diǎn)，依法打擊強(qiáng)震懾
??? 依托國家反欺詐智能監(jiān)測平臺(tái)、醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)、舉報(bào)投訴平臺(tái)，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析開展事后核查。2025年以來，汕頭市累計(jì)下發(fā)“第一階段藥品追溯碼”“參保人疑似倒賣藥品”“藥品限支付療程”“參保人超常住院”“住院模型數(shù)據(jù)分析”等7批次疑點(diǎn)線索，各級醫(yī)保行政部門精準(zhǔn)核查異常數(shù)據(jù)，依法查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，累計(jì)追回違規(guī)使用醫(yī)?；鸪?00萬元，切實(shí)提升基金監(jiān)管效率。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦部門充分發(fā)揮“雙垂直管理”體制優(yōu)勢，同步開展日常稽核工作，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)112家；依法依規(guī)處理中止醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)34家、解除醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)53家，累計(jì)追回違規(guī)醫(yī)?；?176.47萬元。
??? 下來，汕頭市醫(yī)保部門將持續(xù)深化醫(yī)保監(jiān)管向數(shù)字化轉(zhuǎn)型，不斷優(yōu)化監(jiān)管規(guī)則、拓展智能應(yīng)用場景，以更精準(zhǔn)、更高效的監(jiān)管舉措，為醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行保駕護(hù)航，切實(shí)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。