各縣（市）衛(wèi)生局、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心，各市級新農(nóng)合定點醫(yī)院：
??? 現(xiàn)將《合肥市市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費實施方案（2014版）》印發(fā)給你們，請從8月1日起執(zhí)行。
二○一四年八月八日
合肥市市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費
實施方案（2014版）
??? 按照省衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步完善新農(nóng)合按病種付費工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號）和市衛(wèi)生局《關(guān)于深入推進市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)合〔2014〕65號）文件的要求，結(jié)合我市實際，制定合肥市市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費實施方案（2014版）。
??? 一、按病種付費工作執(zhí)行范圍
??? 按病種付費工作是全省今年新農(nóng)合支付方式改革重點工作之一，因此所有市級新農(nóng)合定點醫(yī)院都要開展按病種付費工作。根據(jù)我市實際，對市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費工作實行分類管理，即分為“公立醫(yī)院”、“社會辦醫(yī)院”兩類管理，其中“公立醫(yī)院”指市衛(wèi)生局第一至第三批批準的新農(nóng)合市級定點醫(yī)院，以及安徽醫(yī)科大學巢湖醫(yī)院、巢湖市第二人民醫(yī)院和巢湖市骨科醫(yī)院；“社會辦醫(yī)院”指第四至第五批批準的新農(nóng)合市級定點醫(yī)院。
??? 本次實施按病種付費病種、基金定額標準及個人自付比例的確認，按照省衛(wèi)生計生委的相關(guān)要求，參照省級醫(yī)院常見病按病種付費方案，并對各醫(yī)院以往已執(zhí)行及今年新申報的病種進行全面梳理，予以重新規(guī)范后執(zhí)行。各公立醫(yī)院凡收治本方案確定的100個（組）病種，均應(yīng)實行按病種付費政策；社會辦醫(yī)院在確定的80個（組）病種中依據(jù)按病種管理原則，實行定病種定點救治（詳見附件1、2）。本方案印發(fā)后，以往有關(guān)方案一律停止執(zhí)行。
??? 二、按病種付費新農(nóng)合基金支付辦法
?? （一）同時符合以下條件，執(zhí)行按病種付費。
??? 1．患者須參加新農(nóng)合并在市級定點醫(yī)院住院治療。
??? 2．患者主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍。按病種付費范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥、不同手術(shù)方式及使用的醫(yī)用材料，含患者從診斷入院到按出院標準出院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出。
?? （二）以下情況，不執(zhí)行按病種付費。
??? 1．收治主要疾病診斷、治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費范圍，不執(zhí)行按病種付費，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
??? 2．主要費用已由其他項目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費，剩余費用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
??? 3．在一個參合年度內(nèi)，患者同疾病診斷、同治療方法，在市級定點醫(yī)院中，限享受一次本方案規(guī)定的按病種付費政策，再次住院，不執(zhí)行按病種付費，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。（有特殊規(guī)定的除外）
??? 4．因新診療技術(shù)開展等特殊情況，導致次均費用較定額標準大幅提高的，市級定點醫(yī)院報經(jīng)市新農(nóng)合專家組認定后（須嚴格控制在各醫(yī)院按病種付費病例數(shù)1%以內(nèi)），退出按病種付費管理，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案補償。
??? （以上四款為公立醫(yī)院執(zhí)行的政策）
??? 5、社會辦醫(yī)定點醫(yī)院在一個參合年度內(nèi)，收治患者同疾病診斷、同治療方法，限享受一次本方案規(guī)定的按病種付費政策，再次住院，按自費處理（有特殊規(guī)定的除外）。收治按病種付費（管理）以外的病種，各縣（市）新農(nóng)合基金不予支付。
?? （三）病種定額標準及新農(nóng)合基金支付定額和個人自付比例。
??? 1．定額標準：參考全省醫(yī)療機構(gòu)的費用水平以及市級定點醫(yī)院2013年以來費用水平，經(jīng)多次征求縣（市）統(tǒng)籌地區(qū)及市級定點醫(yī)院意見后，確定各病種的次均住院醫(yī)藥費用的定額標準。
??? 2．基金付費。按照各病種定額標準，新農(nóng)合基金實行定額支付（又稱“打包”付費）。支付比例：公立醫(yī)院重大疾病為65%，普通疾病為45%；社會辦醫(yī)院重大疾病為50%，普通疾病為45%。肝豆狀核變性、重型精神病、血液透析等特殊疾病除外。
??? 3．患者付費。以當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用（按項目計費）為基數(shù)，患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個人承擔的費用。（公立醫(yī)院重大疾病為35%，普通疾病為55%；社會辦醫(yī)院重大疾病為50%，普通疾病為55%，肝豆狀核變性、重型精神病、血液透析等特殊疾病除外）
??? 4．市級定點醫(yī)院按病種付費，不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療目錄限制。新農(nóng)合基金支付定額，計入患者當年新農(nóng)合封頂線計算基數(shù)。
??? 5．對按病種付費特殊病例的規(guī)定（社會辦醫(yī)院參照執(zhí)行）。
??? 特殊病例之一：患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等原因，凡當次住院醫(yī)藥費用未達到定額標準50%的，退出按病種付費管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案。
??? 特殊病例之二：患者當次住院醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上（定額標準×2）的，其超過部分的費用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例（普通疾病按照40%，重大疾病按照60%），另外追補給市級定點醫(yī)院。
??? 特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按病種付費病種診療的,按照相關(guān)費用最高的病種,新農(nóng)合基金定額支付。
??? 三、住院、報銷與結(jié)算流程
?? （一）住院。患者攜帶參合證（或卡）、身份證（或戶口本）等到市級定點醫(yī)院就診，經(jīng)審查患者參合身份與實際年齡，對符合按病種付費范圍內(nèi)的住院患者，標注“市定按病種付費”類別。患者須按病種定額標準以及規(guī)定的自付比例預交住院費用（當實際住院費用超過定額標準時，原則上按相同比例續(xù)繳預交金）。
?? （二）告知。市級定點醫(yī)院臨床科室收治按病種付費患者，須以《合肥市市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費知情同意書》（附件3）的方式,告知患者新農(nóng)合按病種付費補償政策。
?? （三）報銷。患者出院時，一律實行即時結(jié)報，醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)選擇“市定按病種付費”補償類型和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級平臺進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報。患者按當次住院實際醫(yī)療費用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個人自付費用，其預交的住院費用多退少補。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時結(jié)報的，統(tǒng)籌地區(qū)按照縣級醫(yī)院同病種基金支付定額進行補償。
?? （四）結(jié)算。市級定點醫(yī)院按照省新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統(tǒng)自動生成 “安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償結(jié)算單”，按照網(wǎng)上即時結(jié)報相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。
??? 四、其它要求
?? （一）各統(tǒng)籌地區(qū)須嚴格認真審核市級定點醫(yī)院按病種付費執(zhí)行情況，做好審核與結(jié)算新農(nóng)合定額補償費用工作，簡化相關(guān)程序，及時撥付醫(yī)院的墊付資金。對有串換診斷、分解費用等違規(guī)行為及無故不實行即時結(jié)報的，新農(nóng)合基金核減所涉及病例當次住院新農(nóng)合基金實際補償費用，不予支付。
?? （二）市級定點醫(yī)院須于8月31日前完成HIS系統(tǒng)按病種付費項目匹配工作。要嚴格按照各病種的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；嚴格執(zhí)行新農(nóng)合按病種付費管理規(guī)定，保證執(zhí)行率不低于20%；除患者證件不齊等特殊情況外，對按病種付費患者一律實行即時結(jié)報，規(guī)范結(jié)算率100%。
?? （三）建立按病種付費激勵獎懲機制。按病種付費病例實行單獨統(tǒng)計分析、管理考核，其醫(yī)藥費用不列入該醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用、次均藥品費用、次均材料費用、次均檢查費用、可補償費用、目錄外藥品比例、藥占比等新農(nóng)合監(jiān)測、考核指標的統(tǒng)計范圍。凡符合按病種付費政策規(guī)定的，新農(nóng)合基金定額支付，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用，超支不補。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將按病種付費結(jié)余費用按不低于60%的比例，用于獎勵規(guī)范診療、積極控制費用的診療組和醫(yī)務(wù)人員。凡違反市衛(wèi)生局衛(wèi)農(nóng)合〔2014〕65號文件有關(guān)按病種付費違規(guī)費用核減規(guī)定的，新農(nóng)合基金核減所涉及參合病例的所有新農(nóng)合補償費用，不予支付，由醫(yī)療機構(gòu)承擔，核減費用從該醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合即時結(jié)報結(jié)算款中予以扣除。市衛(wèi)生局每季度對各醫(yī)院按病種付費執(zhí)行率予以通報。
?? （四）各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和市級定點醫(yī)院都要廣泛宣傳、告知、解釋市級按病種付費政策。
?? （五）本實施方案由市衛(wèi)生局負責解釋，自2014年8月1日起實施（以入院時間為準）。
??? 附件一：合肥市新農(nóng)合市級公立醫(yī)院按病種付費定額標準及新農(nóng)合基金支付定額（2014版）
??? 附件二：合肥市新農(nóng)合市級社會辦醫(yī)定點醫(yī)院按病種付 ? ? ?費（管理）病種定額及基金支付定額（2014版）
??? 附件三：合肥市市級新農(nóng)合定點醫(yī)院按病種付費知情同意書