??? 2025年7月24日，國務院新聞辦繼續(xù)舉行高質量完成“十四五”規(guī)劃系列主題新聞發(fā)布會，由國家醫(yī)療保障局局長章軻向大家介紹“十四五”時期深化醫(yī)保改革，服務經濟社會發(fā)展有關情況。
??? 一、“十四五”期間醫(yī)保工作情況
??? “十四五”期間，在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)堅持以人民為中心，開拓創(chuàng)新、銳意進取，圓滿完成了各項醫(yī)保改革發(fā)展任務，主要體現在五個方面：
??? 我們積極推進公平可及。“十四五”期間，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95％左右，2024年度全國基本醫(yī)保參保人數達到13．27億人?；踞t(yī)保參保長效機制不斷健全完善，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內基金支付比例穩(wěn)定在80％和70％左右。職工醫(yī)保門診共濟保障和普通門診費用統(tǒng)籌保障機制全面建立。長期護理保險制度試點深入推進，參保覆蓋達1．9億人。
??? 我們積極推進法治建設?！夺t(yī)療保障法》立法持續(xù)推進，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等2部行政法規(guī)頒布實施，醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設持續(xù)強化，執(zhí)法程序逐步規(guī)范，執(zhí)法能力不斷提高。
??? 我們積極維護基金安全。醫(yī)保基金的安全網不斷織密扎牢，基金運行持續(xù)穩(wěn)健。截至2024年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余3．86萬億元?；疬\行監(jiān)測不斷強化?；鸨O(jiān)管體系全面建立，事前教育、事中提醒、事后監(jiān)督和飛行檢查等措施常態(tài)化綜合推進，累計追回醫(yī)?；?045億元。
??? 我們積極推進科技賦能。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，醫(yī)保業(yè)務編碼標準全國統(tǒng)一，醫(yī)保智能管理水平顯著提升。醫(yī)保碼、移動支付和電子處方全面應用，群眾就醫(yī)購藥更加便捷?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算人次從2020年的537萬人次增加到2024年的2．38億人次，增長了44倍，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算率超過了90％。
??? 我們積極推進協(xié)同發(fā)展。建立多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)保各項改革持續(xù)賦能醫(yī)療機構和醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。即時結算、直接結算、同步結算穩(wěn)步推進。國家醫(yī)保藥品目錄實現了全國統(tǒng)一，目錄內藥品總數達到了3159種。醫(yī)保支付方式不斷完善。藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化制度化運行。醫(yī)療服務價格改革試點有序推進，醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制全面建立。
??? 二、“十四五”期間醫(yī)保工作成效
??? 過去四年多，醫(yī)保提質擴面廣覆蓋。我們持續(xù)鞏固全民參保成果，“十四五”期間，全國基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95％左右。2021－2024年，累計有近200億人次享受就診醫(yī)保報銷，2024年是2020年的1．6倍。
??? 過去四年多，醫(yī)保堅持呵護“小的”。我們強化生育保險保障，截至2025年6月，有2．53億人參加生育保險，基金累計支出4383億元，享受待遇9614．32萬人次。優(yōu)化“出生一件事”，新生兒憑出生醫(yī)學證明就可以參保。31個省份和兵團都將輔助生殖項目納入醫(yī)保報銷范圍。全國有近6成統(tǒng)籌地區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保女職工。我們加快新生兒護理和分娩鎮(zhèn)痛等價格項目立項，促進兒科產科優(yōu)化服務，積極推動目錄內生育醫(yī)療費用全報銷。
??? 過去四年多，醫(yī)保堅持照顧“老的”。我們積極推動建立長期護理保險制度，截至2024年底1．9億人參加長護險，妥善解決失能人員長期照護問題。推動住院免陪護服務，引導護理資源優(yōu)化配置。將95％以上的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保，方便老人家在家門口就醫(yī)。持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)政策，方便隨遷老年人就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務。
??? 過去四年多，醫(yī)保堅持保障“病的”。我們積極將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點，截至2025年6月，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機構達到110萬家。持續(xù)鞏固住院醫(yī)保待遇。全面建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制，將職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍從家庭成員擴展到近親屬，地域上從本統(tǒng)籌區(qū)擴大到全省，目前已經有超過一半的地區(qū)實現了全國范圍內個人賬戶家庭共濟?？缡≈苯咏Y算門診慢特病從無到有，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報銷。全國跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構達64．4萬家，四年多來全國跨省異地就醫(yī)直接結算惠及5．6億人次，累計減少參保群眾墊資5900億元。
??? 過去四年多，醫(yī)保堅持支持“新的”。我們制定支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施，堅持醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整，推動更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄，“十四五”以來累計402種藥品進入目錄。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，制定按病種付費方案2．0版，建立完善特例單議和數據工作組等配套機制，在引導資源配置同時支持醫(yī)療技術創(chuàng)新。印發(fā)30批醫(yī)療服務價格項目立項指南，促進更多體現新質生產力的新技術、新設備進入臨床應用。
??? 過去四年多，醫(yī)保堅持打擊“假的”。我們堅決扛起維護醫(yī)?；鸢踩呜熑?，持續(xù)加大監(jiān)管力度，健全完善飛檢工作機制，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，切實看護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。我們持續(xù)強化藥品追溯碼監(jiān)管，“賣藥必掃碼、買藥請驗碼”已成常態(tài)，“收回流藥違法、賣回流藥犯罪”的認識已經深入人心。
??? 過去四年多，醫(yī)保堅持幫扶“弱的”。我們建立健全1＋3＋N多層次醫(yī)療保障體系，具體來說，“1”是構建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數據為核心的醫(yī)?；A設施及服務能力；“3”是完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系；“N”是引導支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。在這當中，我們完善大病保險，推進統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度建設，實現高額費用負擔患者精準幫扶，全力鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果?！笆奈濉睍r期各項醫(yī)保幫扶政策累計惠及農村低收入人口就醫(yī)達到6．73億人次，減輕費用負擔超過6500億元。積極支持商業(yè)健康保險、慈善和工會互助等發(fā)揮健康幫扶作用，共同保障困難群眾看病就醫(yī)。
??? 今年是“十四五”規(guī)劃的收官之年。我們堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，加快推進全民醫(yī)保“十四五”規(guī)劃各項任務的落地落實落細，為“十五五”工作起好步、開好局。