??? 醫(yī)?；鹱鳛楸Ｕ先嗣袢罕娊】禉?quán)益的重要資金池，其安全、合理、高效運(yùn)行成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管是以大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等技術(shù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)完整、自動(dòng)監(jiān)控、實(shí)時(shí)預(yù)警、智能分析、系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)的數(shù)智化監(jiān)管體系，對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、流向和使用的全流程進(jìn)行動(dòng)態(tài)、科學(xué)、精準(zhǔn)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)自適應(yīng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、快速預(yù)警處置和責(zé)任追溯的目標(biāo)。
??? 咸安區(qū)醫(yī)療保障局通過(guò)把好“五大關(guān)口”，有效防止醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。
??? 一是把好智能監(jiān)控規(guī)則關(guān)。通過(guò)不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則，細(xì)化事前預(yù)警、事中監(jiān)控指標(biāo)，拓展監(jiān)控功能。助推醫(yī)保基金監(jiān)管的質(zhì)量得到全面提升，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管流程，形成點(diǎn)線面相結(jié)合的醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，打好監(jiān)管“組合拳”。
??? 二是把好優(yōu)化調(diào)整關(guān)。定期收集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)已上線規(guī)則和系統(tǒng)使用功能的意見和建議，不斷優(yōu)化調(diào)整系統(tǒng)規(guī)則細(xì)節(jié)；通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的交流溝通、扣款提醒，不斷引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)適應(yīng)常態(tài)化監(jiān)管，不斷強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)則意識(shí)。
??? 三是把好審核時(shí)效關(guān)。做好系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)的復(fù)審。一對(duì)一與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通交流，并時(shí)刻復(fù)盤審核中遇到的問(wèn)題。對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)起的爭(zhēng)議比較大的申訴，邀請(qǐng)業(yè)務(wù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)審，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)范化、精細(xì)化水平，切實(shí)提升智能審核的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。
??? 四是把好疑點(diǎn)數(shù)據(jù)處置關(guān)。2023年5月至2024年9月已復(fù)審關(guān)閉34132條違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及違規(guī)金額399.60萬(wàn)元，涉及咸安區(qū)直職工與居民線上已復(fù)審提交基金扣款金額123.57萬(wàn)元，實(shí)際扣款109.62萬(wàn)元。2024年10月至2025年5月已復(fù)審關(guān)閉32100條違規(guī)數(shù)據(jù)，涉及違規(guī)金額78.56萬(wàn)元，涉及咸安區(qū)直職工與居民線上已復(fù)審提交基金扣款金額70.40萬(wàn)元，已提交扣款58.46萬(wàn)元，未提交扣款11.94萬(wàn)元。
??? 五是把好基金安全評(píng)估關(guān)。不定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展智能監(jiān)管系統(tǒng)審核規(guī)則培訓(xùn)，幫助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)理解規(guī)則，重視規(guī)則，應(yīng)用規(guī)則，推動(dòng)從“被動(dòng)監(jiān)管”向“主動(dòng)自治”轉(zhuǎn)變，有針對(duì)性地開展醫(yī)?；鸢踩u(píng)估，防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。建立健全醫(yī)?；疬\(yùn)行分析、監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)基金使用率、住院率、次均住院費(fèi)用、基金流向、平均住院日等重要指標(biāo)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，重點(diǎn)檢查基金使用率、住院率高的數(shù)據(jù)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，建立“初審-申訴-復(fù)審-終審-扣款”閉環(huán)流程，實(shí)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)識(shí)別，審定的違規(guī)資金全額100%追回?。