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各開發(fā)區(qū)管委會，各區(qū)縣（市）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

??? 《鄭州市“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

鄭州市人民政府辦公廳

2022年4月14日

??? 醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）《河南省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)河南省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃的通知》（豫醫(yī)保〔2022〕1號）和《鄭州市人民政府關(guān)于印發(fā)鄭州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要的通知》（鄭政〔2021〕12號）等文件，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景與總體思路

（一）規(guī)劃背景

“十四五”時期是開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個五年，黨的十九屆五中全會繪制了“十四五”和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)藍(lán)圖，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）制定，我國醫(yī)療保障體制改革拉開了新序幕。

1．黨中央國務(wù)院的決策部署。習(xí)近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”。保障人民群眾獲得公平、可及、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需要高質(zhì)量醫(yī)療保障事業(yè)的支持。2018年以來，國家和各地醫(yī)療保障局相繼成立，這是黨和國家為保障人民群眾就醫(yī)需求、提高全民健康水平作出的重大戰(zhàn)略決策，也是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措。中發(fā)〔2020〕5號明確指出，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。

2．中部地區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略疊加要求。鄭州是中部崛起、黃河流域生態(tài)保護(hù)和高質(zhì)量發(fā)展等國家戰(zhàn)略疊加實施的國家中心城市，鄭州航空港區(qū)、自貿(mào)區(qū)鄭州片區(qū)、國家自主創(chuàng)新示范區(qū)、中國跨境電子商務(wù)綜合試驗區(qū)、國家大數(shù)據(jù)綜合試驗區(qū)等發(fā)展戰(zhàn)略疊加落地。在國家大力實施中部地區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略，河南省加快推進(jìn)“1＋4”鄭州都市圈建設(shè)，推動鄭開同城化建設(shè)，推進(jìn)鄭新、鄭焦、鄭許一體化發(fā)展時代背景下，人民群眾對于異地就醫(yī)和醫(yī)保一體化服務(wù)的需求越來越強烈，對鄭州市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展提出了新要求、新挑戰(zhàn)。

3．鄭州建設(shè)國家中心城市現(xiàn)實需要。鄭州是河南省省會、國家中心城市，國家中心城市地位的確立、經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，給鄭州市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展帶來有利因素。建設(shè)國家中心城市提出綠色經(jīng)濟與營商環(huán)境、居民健康與宜居環(huán)境的建設(shè)需求，為我市醫(yī)療保障事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展創(chuàng)造了良好環(huán)境，也提出了挑戰(zhàn)。加快構(gòu)建適應(yīng)國家中心城市發(fā)展需要的多層次醫(yī)療保障體系，對于提高鄭州經(jīng)濟發(fā)展首位度、增強千萬鄭州人民的醫(yī)保獲得感、幸福感意義重大。

（二）發(fā)展基礎(chǔ)

1．醫(yī)療保險參保人數(shù)持續(xù)增加。2020年醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到784.79萬人。職工參保人數(shù)從“十二五”期末的145.74萬人增長到“十三五”期末的254.22萬人，增長1.74倍；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在2017年實現(xiàn)了整合，2020年參保人數(shù)達(dá)到530．57萬人。

2．醫(yī)療保障制度體系持續(xù)完善?；踞t(yī)療保障制度進(jìn)一步完善；建立了大病保險和困難群眾大病補充保險制度，進(jìn)一步減輕了群眾負(fù)擔(dān)；統(tǒng)一全市醫(yī)療救助政策，分類實施困難群眾資助參保、特殊病種門診救助、住院救助、重特大疾病醫(yī)療救助等保障措施，確保將困難群眾精準(zhǔn)納入醫(yī)療救助。

3．待遇保障水平持續(xù)提升。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)由2015年的420元/人·年提高到2020年的750元/人·年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年度最高支付限額統(tǒng)一提高到55萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險起付線由1.5萬元降至1.1萬元。

4．醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)強化。把維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)，切實壓實各級責(zé)任。強化部門協(xié)同，開展“雙隨機、一公開”檢查、突擊檢查、交叉互查等檢查行動，扎實推進(jìn)打擊欺詐騙保專項治理行動，持續(xù)鞏固高壓震懾態(tài)勢。醫(yī)保局成立以來，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)4036家，處理違約違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)760家，拒付、追回醫(yī)保基金3.12億元。

5．重點領(lǐng)域改革持續(xù)深入。深化醫(yī)保支付方式改革，實行以總額預(yù)付為主，以按項目、病種付費為輔的復(fù)合付費方式。完成7批次184種藥品的集中采購工作，集采總劑量2.91億片（劑/袋），總價值1.43億元，藥品價格平均降幅50％以上，部分藥品降幅超過90％。取消藥品耗材加成，兩次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。創(chuàng)新規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目價格定價規(guī)則，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。

6．醫(yī)保扶貧工作扎實有效。2020年建檔立卡貧困人口91267人實現(xiàn)應(yīng)保盡保，貧困人口大病保險住院起付線由0.75萬元降為0.55萬元，報銷比例較普通居民提高25個百分點，取消大病保險年度內(nèi)報銷封頂線，通過“一降一提”進(jìn)一步減輕貧困人口大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，各項待遇實現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。通過“四重醫(yī)療保障”，建檔立卡貧困人口住院合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例達(dá)到90％左右，有力保障了貧困人口的醫(yī)療健康，為我市決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅作出了積極貢獻(xiàn)。

（三）發(fā)展形勢

“十四五”時期是我市在全面建成小康社會基礎(chǔ)上，乘勢而上開啟高水平推進(jìn)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要時期，也是鄭州加快國家中心城市現(xiàn)代化建設(shè)、推進(jìn)黃河流域生態(tài)保護(hù)和高質(zhì)量發(fā)展重大國家戰(zhàn)略實施的關(guān)鍵階段，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨難得歷史機遇，也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

從機遇上看，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，出臺了一系列醫(yī)療保障制度改革的綱領(lǐng)性文件和重大政策措施，醫(yī)療保障頂層設(shè)計和法規(guī)體系日趨完善，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的政治基礎(chǔ)更加牢固。我國開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程，經(jīng)濟長期向好的基本面沒有改變，以國內(nèi)大循環(huán)為主體、國內(nèi)國際雙循環(huán)相互促進(jìn)的新發(fā)展格局釋放新需求，市委、市政府高度關(guān)注民生福祉發(fā)展，民生支出占比持續(xù)提升，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的經(jīng)濟基礎(chǔ)將更加牢固?？萍碱I(lǐng)域創(chuàng)新突破加速推進(jìn)，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的科技基礎(chǔ)更加堅實。

從挑戰(zhàn)上看，我國社會主要矛盾發(fā)生變化，醫(yī)療保障水平與人民群眾的需求還有一定差距。醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分，管理不精細(xì)，服務(wù)不便捷等問題依然存在。多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平較低，醫(yī)療救助不夠精準(zhǔn)，商業(yè)健康保險發(fā)展滯后，社會慈善力量參與有限。人口老齡化速度加快，疾病譜發(fā)生較大變化，醫(yī)療新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷涌現(xiàn)，影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩卦龆?，醫(yī)?；疬\行風(fēng)險不斷上升。

我們一定要認(rèn)清經(jīng)濟社會發(fā)展大勢，勇于面對新形勢和新挑戰(zhàn)，把握醫(yī)保發(fā)展趨勢，順應(yīng)醫(yī)保改革發(fā)展需要，把握好醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行和人民日益增長的全生命周期健康需求之間的關(guān)系，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，不斷提升醫(yī)保治理能力和治理水平，為實現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)努力奮斗。

（四）總體要求

1．指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要論述，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展為主題，以深化醫(yī)療保障制度改革為主線，以增進(jìn)人民群眾健康為目的，完善醫(yī)療保障制度體系，健全醫(yī)療保障配套治理機制，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展，提高醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平，推動醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力解除人民群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂，為我市加快建設(shè)國家中心城市提供有力支撐。

2．基本原則

一是堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，自覺服從和服務(wù)我市中心工作和改革發(fā)展穩(wěn)定大局。

二是堅持以人民健康為中心。以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，切實解決發(fā)展不平衡不充分的突出問題，把保障人民健康作為醫(yī)保工作的出發(fā)點和落腳點，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會公平，推進(jìn)共同富裕。

三是堅持?；究沙掷m(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道、待遇水平，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風(fēng)險。

四是堅持優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加強服務(wù)能力建設(shè)，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

五是堅持系統(tǒng)集成。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間的聯(lián)系，增強工作的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，促進(jìn)政策之間銜接平衡。立足于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改的關(guān)聯(lián)性，堅持“五醫(yī)”聯(lián)動，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大成效。

3．發(fā)展目標(biāo)

到2025年，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系基本成熟定型，初步形成現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系，實現(xiàn)人人享有更加公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

一是多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型?；踞t(yī)療保險主體保障功能進(jìn)一步強化，基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三重保障功能更加完善，商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助協(xié)同發(fā)展。

二是籌資機制更可持續(xù)。醫(yī)保參保繳費政策逐步完善，參保人員、用人單位和政府等各方責(zé)任更加均衡。以收定支、收支平衡的可持續(xù)籌資機制全面建立。個人參保繳費意識進(jìn)一步提升，適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費政策健全完善。醫(yī)療救助籌資政策更趨合理。

三是支付機制更加科學(xué)?？傤~預(yù)算管理全面實施，多元復(fù)合型支付體系更加完善，醫(yī)保協(xié)商談判機制更加合理，支付機制的激勵約束作用明顯發(fā)揮。

四是基金監(jiān)管機制更加健全。基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成，全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制更加完善，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局基本形成。

五是醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革更加深入。藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化開展，科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系基本形成，醫(yī)療資源布局更加優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果更加顯著。

六是醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。以智慧醫(yī)保建設(shè)為依托的醫(yī)療保障公共服務(wù)惠及全市人民，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)更加便捷，市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系建立健全，醫(yī)療保障延伸服務(wù)點布局更加完善，人民群眾獲得感、幸福感、安全感全面提升。

表1鄭州市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃指標(biāo)體系

二、“十四五”期間的主要任務(wù)

（一）健全多層次醫(yī)療保障制度體系

1．完善基本醫(yī)療保險制度。堅持基本醫(yī)療保險制度的公平普惠性，強化基本醫(yī)療保險主體保障功能，健全覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算?？茖W(xué)確定基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，促進(jìn)基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。完善靈活就業(yè)人員和國有（集體）破產(chǎn)困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險制度。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，科學(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，建立門診共濟保障機制。進(jìn)一步整合生育保險和職工基本醫(yī)療保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能。積極維護(hù)職工生育保障權(quán)益，將生育三孩的費用納入生育保險支付范圍，按時足額支付生育醫(yī)療費用和參保女職工生育津貼，提高女職工生育三孩的積極性，促進(jìn)我市人口與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展。

2．完善醫(yī)療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時準(zhǔn)確識別機制?？茖W(xué)確定救助對象、救助范圍、救助水平，實施精準(zhǔn)醫(yī)療救助。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用分類救助機制。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強醫(yī)療救助托底保障功能。做好醫(yī)療救助政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。推進(jìn)困難群眾大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度整合。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施降低醫(yī)療成本，合理控制政策范圍內(nèi)自付費用比例。提升醫(yī)療救助服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險一站式結(jié)算。

3．規(guī)范補充醫(yī)療保險。規(guī)范和完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。職工大額醫(yī)療費用補助和公務(wù)員醫(yī)療補助按照國家規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目三個目錄的支付范圍支付。統(tǒng)籌考慮籌資水平和各方承受能力，科學(xué)確定職工醫(yī)保疊加職工大額醫(yī)療費用補助的最高支付限額。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，在全面落實大病保險普惠政策的基礎(chǔ)上，按相關(guān)規(guī)定對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜保障政策。

4．探索建立長期護(hù)理保險制度。適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，建立長期護(hù)理保險制度，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金和服務(wù)保障。建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制，形成與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制。建立公平適度的待遇保障機制，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。建立長期護(hù)理保險需求認(rèn)定、等級評定等標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，明確長期護(hù)理保險基本保障項目。健全長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)體系，完善管理服務(wù)機制，引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險產(chǎn)品。

5．促進(jìn)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)提供醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，推進(jìn)本地化健康保險產(chǎn)品定制和服務(wù)創(chuàng)新。探索職工醫(yī)保個人賬戶家庭互助共濟有效方式。加強商業(yè)健康保險市場行為監(jiān)管，依托“互聯(lián)網(wǎng)＋”和數(shù)字化優(yōu)勢，全面提升商業(yè)健康保險參保理賠便利性。

6．鼓勵慈善捐贈，支持醫(yī)療互助。統(tǒng)籌調(diào)動慈善組織參與醫(yī)療救助，支持慈善組織設(shè)立大病救助項目，加強慈善救助、網(wǎng)絡(luò)救助平臺各類社會力量醫(yī)療保障救助行為監(jiān)管。更好發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療互助發(fā)展。研究解決基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助之間的信息系統(tǒng)有效銜接，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應(yīng)。加強工會醫(yī)療互助組織建設(shè)，組織職工互助互濟，更好減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

（二）增強醫(yī)保精準(zhǔn)保障能力

1．實現(xiàn)基本醫(yī)保應(yīng)保盡保。深入推進(jìn)全民參保，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險法定人群全覆蓋，完善靈活就業(yè)人員參保方式，落實困難群眾參保資助政策，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。加強參保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，實現(xiàn)與公安、司法、民政、衛(wèi)健、教育、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享，形成全民參保計劃庫。清理戶籍、居住證、學(xué)籍等以外的參保限制，推動各類人群依法依規(guī)參保，引導(dǎo)居民在常住地參保，加強貧困人口、大中專學(xué)生、新生兒、退役軍人、靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民等重點人群參保繳費服務(wù)。做好流動就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。加強參保繳費服務(wù)，壓實參保征繳責(zé)任，拓展參保繳費渠道。

2．完善穩(wěn)健籌資機制。按照與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的原則，合理確定職工醫(yī)療保險的費率、用人單位和個人的繳費分擔(dān)比例，建立動態(tài)調(diào)整機制。合理劃分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政府與個人的籌資責(zé)任，政府補助和個人繳費與經(jīng)濟發(fā)展水平和居民人均可支配收入相適應(yīng)。研究積極應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的籌資政策，完善政府、社會、個人多方共擔(dān)的籌資機制。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強繳費基數(shù)稽核，夯實繳費工資基數(shù)。

3．做實市級統(tǒng)籌。按照基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。加強基金收支管理，增強基金互助共濟作用，提高基金整體抗風(fēng)險能力。明確市縣兩級職責(zé)，壓實各級各部門責(zé)任。建立醫(yī)療保險參保擴面和基金收支年度計劃制度，合理確定基金收支缺口分擔(dān)辦法。推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效益。探索推進(jìn)我市醫(yī)療保障部門垂直管理。根據(jù)全省醫(yī)療保障體制改革進(jìn)度安排，落實省級調(diào)劑金制度。

4．科學(xué)確定待遇水平。堅持基本保障、公平享有，盡力而為、量力而行，嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，貫徹國家關(guān)于醫(yī)療保險基本制度、基本政策、基金支付范圍政策規(guī)定。堅持精算平衡原則，合理確定基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。完善醫(yī)療保障待遇政策，統(tǒng)籌確定住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，適時調(diào)整醫(yī)療保障水平。積極探索繳費年限、繳費水平與待遇掛鉤機制。做好門診統(tǒng)籌、門診慢特病待遇、住院待遇三者之間的有機銜接，完善城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌制度，調(diào)整門診慢特病管理辦法，改進(jìn)城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制，完善重特大疾病門診特定藥品使用制度。

5．提高醫(yī)療保障防貧減貧能力。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合梯次減負(fù)功能，分階段、分對象、分類別有序調(diào)整醫(yī)保傾斜政策，增強醫(yī)療救助托底保障功能。優(yōu)化脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予定額資助。過渡期內(nèi)，定額資助鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口以及脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的人員，未納入監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標(biāo)準(zhǔn)退出，不再享受資助政策。依托醫(yī)保信息系統(tǒng)對重點監(jiān)測對象參保繳費及醫(yī)療費用支出情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，對一般監(jiān)測對象的醫(yī)療費用支出情況進(jìn)行監(jiān)測，及時將監(jiān)測結(jié)果反饋相關(guān)部門，做好高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難人員的研判預(yù)警工作，建立健全防范化解因病致貧返貧的長效機制。

6．完善重大疫情醫(yī)療費用保障機制。建立應(yīng)對突發(fā)疫情等特殊情況的醫(yī)療保障應(yīng)急處理機制，制定應(yīng)急預(yù)案，增強應(yīng)急響應(yīng)能力。落實國家突發(fā)疫情緊急情況期間醫(yī)療費用保障辦法和醫(yī)保支付政策，按要求將重大疫情醫(yī)療救治中的藥品和診療項目及時納入醫(yī)保支付范圍。保障突發(fā)疫情等緊急情況期間的救治經(jīng)費，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。建立健全重大疫情醫(yī)?；痤A(yù)付和醫(yī)療費用結(jié)算、清算機制，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)，確保醫(yī)療機構(gòu)不因費用問題影響救治。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，通過有針對性免除醫(yī)療保險限制性條款等措施，落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。落實重大疫情期間醫(yī)療保險費減征緩繳政策，切實減輕參保單位負(fù)擔(dān)。

（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機制

1．加強醫(yī)保目錄使用管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省醫(yī)保目錄和相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，切實做好藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)用耗材目錄動態(tài)維護(hù)工作，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)目錄對照工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。合理確定乙類藥品、支付部分費用診療項目首付比例。加強醫(yī)用耗材使用管理，完善醫(yī)用耗材支付政策。推動醫(yī)保目錄管理與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密銜接，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

2．完善醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)國家、省規(guī)范協(xié)議管理的有關(guān)要求，結(jié)合我市實際完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理辦法，修訂協(xié)議文本，明確權(quán)利義務(wù)責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)保待遇審核、醫(yī)藥價格執(zhí)行、醫(yī)保支付方式、違約處理、聯(lián)網(wǎng)和信息共享等內(nèi)容。根據(jù)參保人員地理分布、醫(yī)藥服務(wù)需求、人口老齡化等情況，科學(xué)編制兩定機構(gòu)區(qū)域布局規(guī)劃。優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請流程，改進(jìn)評審辦法，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。嚴(yán)格執(zhí)行國家、省定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核辦法和考核細(xì)則，完善績效考核規(guī)程，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，提升醫(yī)療保障精細(xì)化管理水平。

3．深化醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，推行按病種（病組）、按人頭、按床日、按項目等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，建立健全協(xié)商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險資金使用更加有效，促進(jìn)醫(yī)療資源配置更加合理。依據(jù)大數(shù)據(jù)科學(xué)決策，探索實施按疾病診斷分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP），逐步優(yōu)化和完善分組方案及付費規(guī)則，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、規(guī)范診療行為、加強臨床創(chuàng)新，促進(jìn)分級診療。探索完善緊密型縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)、健康評估與獎勵的以健康為中心的支付政策。

4．促進(jìn)中醫(yī)藥傳承發(fā)展。堅持中西醫(yī)并重，引導(dǎo)和鼓勵基本醫(yī)療保險參保人員使用中醫(yī)藥服務(wù)，降低醫(yī)療費用支出，緩解群眾看病難、看病貴問題。探索將中醫(yī)優(yōu)勢明顯、費用明確的病種實施DIP付費，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)。落實中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)院制劑、中藥飲片（含顆粒劑）納入醫(yī)保支付范圍的政策規(guī)定。將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍。以臨床價值為導(dǎo)向，以中醫(yī)優(yōu)勢服務(wù)、特色服務(wù)為重點，加大政策支持力度，完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整時重點考慮中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目。

（四）推動醫(yī)保運行提質(zhì)增效

1．提升醫(yī)?；痤A(yù)算編制和執(zhí)行水平。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，以市為單位，統(tǒng)一編制職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。充分考慮經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療費用控制目標(biāo)、待遇政策調(diào)整、參保人員年齡結(jié)構(gòu)等因素，切實提高基金預(yù)算編制科學(xué)化、規(guī)范化水平。完善基金預(yù)算編制多部門聯(lián)合審核機制，建立基金預(yù)算績效管理全過程機制，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，落實預(yù)算編制目標(biāo)。

2．全面推行基金預(yù)算績效管理。注重績效引領(lǐng)，按照“預(yù)算精準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)合理、運行高效”的建設(shè)目標(biāo)，構(gòu)建符合新時代發(fā)展需求的基金績效評價體系，全面實施基金績效評價管理辦法，通過績效評價的指揮棒，發(fā)揮好激勵約束作用，促進(jìn)基金管理提質(zhì)增效。健全基金運行風(fēng)險評估和預(yù)警機制，將評估結(jié)果作為籌資、待遇和支付方式等政策調(diào)整的重要依據(jù)。

3．建立基金收支平衡機制。樹立醫(yī)?；鹬虚L期平衡觀念，建立綜合治理機制。積極引入第三方專業(yè)力量，開展醫(yī)保基金中長期精算評估。積極開展醫(yī)保待遇調(diào)整和政策改革的基金風(fēng)險評價。建立醫(yī)?；疬\行全周期風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警防控系統(tǒng)，科學(xué)設(shè)置基金風(fēng)險預(yù)警線，實現(xiàn)風(fēng)險分級監(jiān)測預(yù)警，確?；鸢踩椒€(wěn)運行。

（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制

1．強化依法監(jiān)管能力。深入貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法制為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)智慧監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。夯實監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步健全醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)的監(jiān)管責(zé)任體系。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，加強人員力量，強化技術(shù)手段，積極推進(jìn)基金監(jiān)管專門機構(gòu)建設(shè)。引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高監(jiān)管效能。落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。全面落實行政執(zhí)法各項制度，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法行為。

2．健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門移交的線索進(jìn)行重點檢查。全面落實行政執(zhí)法責(zé)任制，規(guī)范執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)行使自由裁量權(quán)。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性；探索實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。

3．建立全方位智能監(jiān)控制度。建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前提示、事中監(jiān)管、事后處置。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。

4．建立醫(yī)療保障信用管理制度。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度，定期向醫(yī)療保障部門報告與基金使用相關(guān)的信息，并對其真實性和完整性進(jìn)行承諾。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師考核，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

5．建立醫(yī)療保障綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點，完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機制，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，推行網(wǎng)格化管理。對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人進(jìn)行處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)研究制定基金監(jiān)管相關(guān)政策并制定實施措施，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，牽頭組織聯(lián)合檢查，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為；發(fā)展改革、公安、民政、司法、財政、人社、衛(wèi)健、審計、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作。

6．完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余情況，公開定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥總費用、次（人）均費用、病種費用等信息，主動接受社會監(jiān)督。定點醫(yī)藥機構(gòu)要及時向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾、醫(yī)藥機構(gòu)和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。主動邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與監(jiān)督檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。完善舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，公開舉報電話、郵箱等，依據(jù)相關(guān)規(guī)定及時兌現(xiàn)獎勵，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督；規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護(hù)，切實保障舉報人信息安全。

（六）改革完善醫(yī)藥服務(wù)供給支撐體系

1．全面開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。落實藥品與耗材集中采購和使用改革政策，推進(jìn)集中帶量采購常態(tài)化制度化，積極推動河南省中部片區(qū)聯(lián)盟藥品與耗材集中帶量采購。推動公立醫(yī)療機構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材全部按規(guī)定從平臺采購，鼓勵社會辦醫(yī)藥機構(gòu)參與集中采購。健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制，探索醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實集中帶量采購相配套的激勵約束機制，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。落實國家組織藥品與耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。扎實推進(jìn)談判藥品“雙通道”管理，切實提升談判藥品的供應(yīng)保障水平。

2．深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。貫徹落實《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，建立科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價格總體水平。執(zhí)行國家、省醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)入和退出機制，提高新增醫(yī)療服務(wù)價格項目初審質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用。在總體不增加患者負(fù)擔(dān)前提下，重點提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低設(shè)備物耗占比高的檢查檢驗和大型設(shè)備治療價格，支持兒科等薄弱學(xué)科發(fā)展，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展，支持公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，推動理順比價關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。

3．助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。助推醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改“五醫(yī)聯(lián)動”，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。堅持醫(yī)療保障協(xié)商共治，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享與工作協(xié)同。優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)布局，支持區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基層全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，促進(jìn)分級診療，推動建立基層首診制度，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)?？刭M雙守門人作用。規(guī)范診療行為，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制制度建設(shè)，落實總藥師制度，完善臨床用藥監(jiān)測、評價、超常預(yù)警和重點監(jiān)控藥品管理制度。完善公立醫(yī)院績效考核制度，考核結(jié)果逐步與財政補助、醫(yī)保基金支付、薪酬總量等掛鉤。

4．支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。統(tǒng)籌落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合優(yōu)惠扶持政策，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍。厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，基本醫(yī)療保險基金只能用于支付符合醫(yī)療保障范圍的疾病診治、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用，不得用于支付生活照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)費用。按規(guī)定逐步增加納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療康復(fù)項目。落實好將偏癱肢體綜合訓(xùn)練、認(rèn)知知覺功能康復(fù)訓(xùn)練、日常生活能力評定等醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍的政策，為失能、部分失能老年人治療性康復(fù)提供相應(yīng)保障。完善家庭病床管理辦法，提高家庭病床建床費和巡診費收費標(biāo)準(zhǔn)，提高家庭病床按床日付費醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。依法規(guī)范醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，利用信息化手段，對醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行全方位監(jiān)控，建立多部門協(xié)同合作機制，打擊違規(guī)行為，整頓行業(yè)秩序。

（七）構(gòu)建便捷高效的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系

1．加強信息化建設(shè)。全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，加強電子憑證應(yīng)用改造，支持掛號、診間結(jié)算、窗口結(jié)算、自助服務(wù)等各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)全場景應(yīng)用。貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。加快醫(yī)療保障骨干網(wǎng)建設(shè)，高質(zhì)量完成醫(yī)療保障信息平臺上線工作，融入全國醫(yī)療保障信息化“一張網(wǎng)”。以參保群眾為中心，搭建醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)服務(wù)平臺，構(gòu)建完善數(shù)字化、智能化醫(yī)保服務(wù)管理體系。抓好國家醫(yī)保研究院中部基地建設(shè)和國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用平臺建設(shè)。實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，推進(jìn)異地就醫(yī)住院費用和門診費用直接結(jié)算。強化網(wǎng)絡(luò)安全保障，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)領(lǐng)域創(chuàng)新和數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化能力。依法保護(hù)醫(yī)療保障信息數(shù)據(jù)安全，加強參保人員個人數(shù)據(jù)保護(hù)，防止泄露個人隱私。

2．強化醫(yī)療保障公共服務(wù)能力。實施保障服務(wù)能力提升工程，加快推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)改革，落實“放管服”改革精神，簡化辦事程序，優(yōu)化辦事流程。推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化大廳功能服務(wù)區(qū)設(shè)置，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配備。落實一次性告知制、首問負(fù)責(zé)制、告知承諾制和“好差評”工作制度。推廣綜合柜員制，實行“一網(wǎng)經(jīng)辦、一窗通辦”，推進(jìn)經(jīng)辦窗口前移，推行場景監(jiān)控、現(xiàn)場評價，暢通咨詢、投訴舉報渠道，提高窗口服務(wù)滿意度。推進(jìn)服務(wù)下沉、業(yè)務(wù)延伸，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）兩級便民服務(wù)中心（站）、定點醫(yī)藥機構(gòu)和銀行網(wǎng)點建設(shè)醫(yī)療保障服務(wù)站，配備專（兼）職工作人員，解決“最后一公里”服務(wù)難題。積極推廣預(yù)約服務(wù)、延時服務(wù)、上門服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道。完善覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，明確各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)職責(zé)。關(guān)愛特殊人群，發(fā)揮傳統(tǒng)服務(wù)方式兜底作用，暢通家人、親友等為特殊人群代辦的線下渠道。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，努力打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務(wù)。

3．積極貫徹鄭開同城化戰(zhàn)略。依托醫(yī)療保障信息平臺，打通數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)鄭開兩地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互通，實現(xiàn)醫(yī)保參保及就醫(yī)結(jié)算信息的數(shù)據(jù)共享和交換。逐步實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改等數(shù)據(jù)聯(lián)合開發(fā)、互聯(lián)互通，推動鄭開基層醫(yī)療服務(wù)、慢病管理服務(wù)、智慧中醫(yī)藥服務(wù)等創(chuàng)新發(fā)展。推進(jìn)兩地醫(yī)保專家資源、研究成果共享。實現(xiàn)鄭開醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、零星報銷、自助備案跨市“一網(wǎng)通辦”，促進(jìn)基本公共服務(wù)便利共享。

4．加強人才隊伍建設(shè)。突出政治標(biāo)準(zhǔn)，樹立鮮明導(dǎo)向。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入干部隊伍建設(shè)全過程各方面，加強政治歷練，強化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質(zhì)。完善培訓(xùn)體系，提升能力素質(zhì)。建立常態(tài)化教育培訓(xùn)機制，高質(zhì)量開展黨的理論教育、黨性教育、專業(yè)化能力培訓(xùn)和知識培訓(xùn)。加強與國內(nèi)知名院校等相關(guān)單位的戰(zhàn)略合作，提高教育培訓(xùn)的針對性和實效性。優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，激發(fā)干部活力。注重培養(yǎng)和選拔優(yōu)秀年輕干部，調(diào)整和優(yōu)化干部隊伍結(jié)構(gòu)。從嚴(yán)從細(xì)管理，打造過硬作風(fēng)。堅持嚴(yán)管就是厚愛，從嚴(yán)從細(xì)監(jiān)督管理。堅持抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點人員，聚焦重大任務(wù)，全方位加強教育管理，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

三、加強規(guī)劃實施保障

（一）堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)

堅持各級黨委在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，全市醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組織要增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，將全面從嚴(yán)治黨貫穿于黨的建設(shè)和業(yè)務(wù)建設(shè)全過程。在各級黨委領(lǐng)導(dǎo)下，把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，堅持以項目為抓手帶動規(guī)劃實施，加強跟蹤分析和監(jiān)督檢查，強化部門聯(lián)動，形成醫(yī)療保障深化改革和系統(tǒng)發(fā)展的強大合力。

（二）加強醫(yī)保法治建設(shè)

積極推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)，推動治理能力和治理體系現(xiàn)代化。推行權(quán)力清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單制度，建立重大決策合法性審查機制。嚴(yán)格依法行政，全面落實行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大行政執(zhí)法決定法制審核制度，依法確認(rèn)主體資格、全面厘清執(zhí)法人員、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法權(quán)責(zé)清單等信息，促進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范、公正文明執(zhí)法，維護(hù)兩定單位和參保企業(yè)、群眾合法權(quán)益。加強醫(yī)保執(zhí)法，處理好行政執(zhí)法和協(xié)議違約之間的關(guān)系，避免采用協(xié)議處罰代替行政執(zhí)法；處理好行政執(zhí)法和刑事司法之間的關(guān)系，做好兩者之間有序銜接。加強醫(yī)療保障執(zhí)法資格管理規(guī)范，健全專業(yè)化醫(yī)保執(zhí)法隊伍。強化醫(yī)保普法，按照“誰執(zhí)法誰普法”原則，積極推進(jìn)醫(yī)保普法宣傳，加強對企業(yè)參保繳費的法律責(zé)任和定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)生、參保人員的普法宣傳，引導(dǎo)全社會增強醫(yī)保法治意識。

（三）建立健全工作推進(jìn)機制

各開發(fā)區(qū)管委會、各區(qū)縣（市）要從深化醫(yī)療保障制度改革、推進(jìn)健康鄭州建設(shè)的高度，進(jìn)一步提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障工作納入重要議事日程，列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃。各有關(guān)部門要按照職責(zé)分工，細(xì)化目標(biāo)，落實各項任務(wù)，保障規(guī)劃有效實施。要建立健全監(jiān)測評價機制，在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭制定規(guī)劃任務(wù)分工方案和監(jiān)測評價方案，并對規(guī)劃實施進(jìn)度和效果進(jìn)行中期、末期評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并研究解決對策。各級各部門要定期組織對規(guī)劃實施情況進(jìn)行督導(dǎo)，確保規(guī)劃順利實施。

（四）加強宣傳引導(dǎo)

加強醫(yī)療保障規(guī)劃解讀和宣傳，提高群眾政策知曉度，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，營造支持推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的濃厚氛圍。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位和參保人員有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)政策宣傳，提高醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識。積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，及時向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心。加強正面宣傳和典型宣傳，充分調(diào)動社會各界積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強社會對醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知，凝聚社會共識，推動形成群眾大力支持、社會廣泛參與、各方積極投入的醫(yī)療保障改革局面。

附?件

一、多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)工程

1．完善基本醫(yī)療保險制度。強化基本醫(yī)療保險主體保障功能，健全覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，完善醫(yī)療保障待遇政策，統(tǒng)籌確定住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γm時調(diào)整醫(yī)療保障水平。

2．改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。

3．完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。

4．完善醫(yī)療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時準(zhǔn)確識別機制?？茖W(xué)確定救助對象、救助范圍、救助水平，實施精準(zhǔn)醫(yī)療救助。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強醫(yī)療救助托底保障功能。做好醫(yī)療救助政策與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略政策有效銜接。

5．鼓勵開發(fā)適宜的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，加強商業(yè)健康保險市場行為監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

二、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工程

1．強化基金依法監(jiān)管能力，加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法行為。

2．健全監(jiān)督檢查制度，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善多形式檢查方式，全面落實行政執(zhí)法責(zé)任制。

3．建立全方位智能監(jiān)控制度，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強化事前提示、事中監(jiān)管、事后處置，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控效能。

4．建立醫(yī)療保障信用管理制度，推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度。

5．建立醫(yī)療保障綜合監(jiān)管制度，完善綜合監(jiān)管制度和協(xié)同執(zhí)法工作機制，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限處理查實具有欺詐騙保行為的醫(yī)藥機構(gòu)和個人，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，完善并明確多部門綜合監(jiān)管機制和職責(zé)。

6．完善社會監(jiān)督制度，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動，建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，建立信息披露和打擊欺詐騙保成果及典型案件發(fā)布制度，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

三、支付方式改革工程

1．實施醫(yī)保基金總額預(yù)算管理。提高醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算的科學(xué)性，將本地定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金支出、門診慢特病統(tǒng)籌基金支出、異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出、門診統(tǒng)籌基金支出、城鄉(xiāng)居民大病保險上解支出等，全部納入支出預(yù)算管理，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶狻?

2．推行按病種分值付費。建立病種分組目錄庫、病種分值目錄庫，精準(zhǔn)測算分值單價，科學(xué)確定醫(yī)保支付辦法，提高付費精準(zhǔn)度，完善激勵約束機制。

3．實施按床日付費。對于精神疾病、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。

4．推行按人頭付費。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。

5．實行單病種付費。選擇適宜病種，科學(xué)確定每一病種的醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

6．按項目付費。對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用按項目付費。

四、醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革推動工程

1．全面開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用。推進(jìn)集中帶量采購常態(tài)化制度化，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。及時撥付預(yù)付金，落實國家組織藥品與耗材集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。扎實推進(jìn)談判藥品“雙通道”管理。

2．完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。建立靈敏有序的動態(tài)調(diào)整機制，重點提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低設(shè)備物耗占比高的檢查檢驗和大型設(shè)備治療價格，支持兒科等薄弱學(xué)科發(fā)展，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展，理順比價關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。

3．助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。助推醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改“五醫(yī)聯(lián)動”，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)布局，支持區(qū)域醫(yī)療中心和緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基層全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，促進(jìn)分級診療，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

五、信息化建設(shè)工程

1．全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，加強電子憑證應(yīng)用改造，支持掛號、診間結(jié)算、窗口結(jié)算、自助服務(wù)等各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)全場景應(yīng)用。

2．貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。加快醫(yī)療保障骨干網(wǎng)建設(shè)，高質(zhì)量完成醫(yī)療保障信息平臺上線工作，融入全國醫(yī)療保障信息化“一張網(wǎng)”。

3．以參保群眾為中心，搭建醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)服務(wù)平臺，構(gòu)建完善數(shù)字化、智能化醫(yī)保服務(wù)管理體系。

4．強化網(wǎng)絡(luò)安全保障，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)領(lǐng)域創(chuàng)新和數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化能力。依法保護(hù)醫(yī)療保障信息數(shù)據(jù)安全，加強參保人員個人數(shù)據(jù)保護(hù)，防止泄露個人隱私。

六、一基地一平臺建設(shè)工程

1．做好“一基地一平臺”建設(shè)規(guī)劃，將“國家醫(yī)保研究院中部基地”列入鄭州市“五個一批”工作。

2．加強硬件基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。協(xié)調(diào)鄭東新區(qū)管委會對該項目給予大力支持，為中部基地選址定項，在人才、技術(shù)和資金等方面給予保障。

3．?dāng)?shù)據(jù)挖掘轉(zhuǎn)換。加強數(shù)據(jù)分析挖掘，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)領(lǐng)域創(chuàng)新和數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化能力；提供決策支撐，服務(wù)經(jīng)辦管理工作。

4．開展醫(yī)療保障宏觀政策及微觀管理研究、醫(yī)療保障信息化成果轉(zhuǎn)化、醫(yī)療保障信息化信創(chuàng)安全實驗和醫(yī)療保障付費方式改革評價；在醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析以及決策支撐、基金智能監(jiān)管、支付方式改革、基金運行評價等領(lǐng)域發(fā)力，為鄭州乃至河南省醫(yī)?？茖W(xué)化決策和精準(zhǔn)化施策提供支撐。

七、醫(yī)療保障服務(wù)能力提升工程

1．深化醫(yī)療保障領(lǐng)域“放管服”改革。精減證明材料，優(yōu)化辦事流程，縮短辦理時間，實行首問負(fù)責(zé)制、服務(wù)承諾制、限時辦結(jié)制。

2．推動醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。優(yōu)化大廳功能服務(wù)區(qū)設(shè)置，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配備，建立服務(wù)事項清單、各級經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)清單、經(jīng)辦事項服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等。

3．完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系。推進(jìn)服務(wù)下沉、業(yè)務(wù)延伸，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）兩級便民服務(wù)中心（站）、定點醫(yī)藥機構(gòu)和銀行網(wǎng)點建設(shè)醫(yī)療保障服務(wù)站。

4．提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量。推行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理。加強醫(yī)療保險網(wǎng)廳建設(shè)，推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。積極推廣預(yù)約服務(wù)、延時服務(wù)、上門服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，暢通優(yōu)先服務(wù)綠色通道。拓寬異地就醫(yī)備案渠道，推進(jìn)異地就醫(yī)住院費用和門診費用直接結(jié)算。

八、長期護(hù)理保險建設(shè)工程

1．深入調(diào)研，摸清失能人員基本情況和養(yǎng)老服務(wù)體系情況。

2．精細(xì)測算，確定長期護(hù)理保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道和待遇水平。

3．充分論證，擬定《鄭州市長期護(hù)理保險實施辦法》。

4．健全長期護(hù)理政策體系。主要包括：《鄭州市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》《鄭州市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)協(xié)議文本》《鄭州市長期護(hù)理保險服務(wù)考核辦法》《鄭州市長期護(hù)理保險失能評估管理辦法》《鄭州市長期護(hù)理保險服務(wù)項目清單》《鄭州市長期護(hù)理保險服務(wù)項目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》《鄭州市長期護(hù)理保險委托管理協(xié)議》《鄭州市長期護(hù)理保險委托管理辦法》《鄭州市長期護(hù)理保險基金結(jié)算辦法》。

5．建立長期護(hù)理保險管理信息系統(tǒng)。