??? “46.64元門診藥費，醫(yī)保報銷9.2元，商保報銷37.44元。”當離開醫(yī)院結(jié)算窗口后，跨省異地就醫(yī)的白女士再次打開支付寶，最新一條醫(yī)保使用記錄顯示：個人自付0元。
??? 白女士的參保地在河北石家莊。不久前，她前往北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科門診就診，醫(yī)生開具了兩款藥。像往常一樣，白女士點開手機界面上的電子醫(yī)保碼對準讀碼器，當窗口工作人員確認其醫(yī)保信息并扣除醫(yī)保內(nèi)費用后，她再點開支付寶小程序上的二維碼。只不過這一次，白女士使用的是支付寶商保碼，由其所在單位為員工購買的團險產(chǎn)品來支付醫(yī)保外剩余藥費。
??? 去年年底，國家醫(yī)保局釋放出“積極謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結(jié)算”的積極信號。近一年來，在上海、杭州、廈門、山東等多省市，由地方醫(yī)保部門推動的“商保+醫(yī)?！币徽臼浇Y(jié)算/支付平臺相繼落地，但由于醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的權(quán)限局限于省市級別，跨省異地就醫(yī)患者難以被惠及。
??? 近日，首個全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心（下稱“結(jié)算中心”）在北京正式運行，意味著國家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險間的壁壘被打通，如白女士一樣的異地就醫(yī)患者也可以使用“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算。北京協(xié)和醫(yī)院、復興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等多家公立三級醫(yī)院已開始試點。
??? 相較于其他地區(qū)，醫(yī)保商保一站式結(jié)算的“北京模式”有何特色？醫(yī)院參與意愿幾何，又存在哪些顧慮？
??? “北京模式”：同步結(jié)算首次覆蓋跨省異地就醫(yī)群體
??? 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療保險管理處處長朱衛(wèi)國在接受記者專訪時提到，試點初期，醫(yī)院端無需改造信息系統(tǒng)，便于推廣。授權(quán)后的患者醫(yī)療費用數(shù)據(jù)及其他就診數(shù)據(jù)在進行基本醫(yī)療保險結(jié)算時已通過醫(yī)保前置機接入醫(yī)保系統(tǒng)，經(jīng)國家醫(yī)保局授權(quán)后，接入結(jié)算中心。隨后，該中心展開醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與商業(yè)保險理算規(guī)則的實時對接。根據(jù)清分結(jié)算結(jié)果，患者端即可實現(xiàn)“結(jié)算即理賠”。
??? 全國性醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能支持商保直賠是“北京模式”所獨有的優(yōu)勢。該模式還集成了“不改變醫(yī)院結(jié)算流程”“搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)互通共享和融合應(yīng)用的云平臺”等此前醫(yī)保及其他政務(wù)數(shù)據(jù)開放的試點經(jīng)驗。
??? “醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能層級更高不僅可以提升對保司的吸引力，也意味著商保參保人原先在異地就醫(yī)場景下難以被快賠、直賠服務(wù)所覆蓋的難題有了被攻克的可能?！敝煨l(wèi)國說。
??? 今年以來，隨著多省份實現(xiàn)職工和居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，湖南、山東等省陸續(xù)開通省內(nèi)異地就醫(yī)患者的醫(yī)保商保一站式結(jié)算業(yè)務(wù)，但涉及商保產(chǎn)品主要為由地方醫(yī)保指導并承擔較多產(chǎn)品理算責任的地方惠民保，跨省異地就醫(yī)患者未被覆蓋。即便對于本地就醫(yī)患者，由于惠民保免賠額較高，大部分惠民保參保人群也難以享受該服務(wù)，公眾對同步結(jié)算獲得感不強。
??? 在北京之前，僅上海等少數(shù)地區(qū)將一站式結(jié)算覆蓋至除地方惠民保之外的其他商保產(chǎn)品。目前，上海在12家三甲醫(yī)院推行“醫(yī)保+商保一站式秒賠”，商保公司通過實時抓取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，將理賠周期從7個工作日縮短至30分鐘，某肺癌靶向藥保險更通過數(shù)據(jù)分析推出用藥提醒服務(wù)，使患者生存率有所提升。但除了提供同步結(jié)算的商保產(chǎn)品，在當?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)開放下的部分商保產(chǎn)品的快賠服務(wù)，也難以覆蓋至異地就醫(yī)患者。
??? 從保司的角度來看，一名曾參與到多地政府主導型醫(yī)保商保同步結(jié)算的健康險業(yè)界人士對記者稱，由省市級醫(yī)保部門數(shù)據(jù)授權(quán)推動的一站式結(jié)算，通常只有深耕于當?shù)厥袌龅谋Ｋ炯跋嚓P(guān)健康險產(chǎn)品有機會參與。
??? 在北京，結(jié)算中心則是依靠國家醫(yī)保數(shù)據(jù)，面向全國開展服務(wù)。有受訪專家指出，這意味著醫(yī)保數(shù)據(jù)的資產(chǎn)價值也有望在流通中得以更充分地挖掘。
??? “接下來，西城區(qū)將努力構(gòu)建豐富多元的央地協(xié)同數(shù)據(jù)要素生態(tài)圈?！北本┪鞒菂^(qū)數(shù)據(jù)局副局長馬振峰近日在一場論壇上如此說。據(jù)其介紹，西城區(qū)作為首都功能核心區(qū)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)管零距離，同時該區(qū)具備金融資源高度集聚的關(guān)鍵優(yōu)勢，聚集了很多保險公司總部。在這里打造結(jié)算中心，可以實現(xiàn)國家醫(yī)保數(shù)據(jù)與保險總公司以最高效的“總對總”模式直接對接協(xié)作，提升運行效率。
??? 同步結(jié)算之外，結(jié)算中心的另外一項核心功能和應(yīng)用場景為產(chǎn)品精算。目前，已有全國縣醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能支持下將產(chǎn)品精算和同步結(jié)算功能相結(jié)合的商保產(chǎn)品面市。
??? 前述受訪專家認為，長期以來，傳統(tǒng)商業(yè)健康險業(yè)務(wù)“保健康人”而非“保人健康”。伴隨人口老齡化、慢病年輕化以及體檢和診療技術(shù)進步，帶病體人群的補充保障需求日益增多。但以普惠保險理念開發(fā)帶病體健康險產(chǎn)品，尤其是專病險產(chǎn)品，保司需要獲取大量的醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)，用以設(shè)置出合理的風險閾值。在此背景下，通過國家醫(yī)保數(shù)據(jù)可以賦能保險公司設(shè)計出更精準、更普惠的帶病體保險產(chǎn)品，也將為“北京模式”下醫(yī)保數(shù)據(jù)要素的市場化使用帶來更大想象空間。
??? “直賠”商保產(chǎn)品快速擴容背后
??? 過去一年，除了地方政府積極推動商業(yè)健康險“快賠”“直賠”，由市場主導下的商保支付創(chuàng)新也在加速，比如通過“一碼直付”“墊付”等模式改變原先的“事后報銷”。
??? 在“北京模式”下，政府主導與市場推動的商保支付創(chuàng)新正在加速協(xié)同，共同推動“直賠”商保產(chǎn)品擴容。
??? 去年底，支付寶推出了“商保碼”服務(wù)，該服務(wù)首期覆蓋泰康在線、眾安在線旗下的主流百萬醫(yī)療險，支持患者在全國超1萬家二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)住院時使用。該服務(wù)開通后，相關(guān)商保用戶已可通過“二次掃碼”，完成商保事先支付。
??? 一名為首批商保碼覆蓋保險產(chǎn)品提供技術(shù)支撐的相關(guān)保險科技公司負責人對記者介紹說，那一階段醫(yī)保數(shù)據(jù)對商保授權(quán)還不明確，同步結(jié)算沒有實現(xiàn)，保司需要承擔事先墊資風險。
??? 改變發(fā)生在全國性醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能之后。盡管商?？蛻舳说氖褂梅绞较喾拢Ｋ径藙t可以依托即時理賠擺脫“墊資”的顧慮。
??? 此外，在“商保碼”結(jié)算仍需依靠保司“墊資”的時期，商保碼主要覆蓋的是住院場景。而商保支付創(chuàng)新的核心目的在于提高參保率、擴大保險產(chǎn)品的可及性和獲得感?；诖耍瑢㈤T診納入“同步結(jié)算”服務(wù)范圍必要而關(guān)鍵。
??? 多名異地就醫(yī)患者也對記者表達了對于門診商保直賠的渴求：在傳統(tǒng)事后理賠模式下，如果發(fā)起二次報銷，商保用戶要上傳包括就診病歷、醫(yī)療費用收據(jù)等在內(nèi)的一堆繁復資料，理賠申請還有可能因資料不完整或不在保障范圍內(nèi)被退回，在單次就診金額不高的情形下，可能會放棄理賠。但“積少成多”，加之醫(yī)療服務(wù)消費中的醫(yī)保支付比例或并不高，異地就醫(yī)時的醫(yī)保報銷比例還可能更低，商保二次報銷的需求又長期存在。
??? 門診直賠的難點在于理賠的時效性要求高、單筆理賠金額小但理賠單量大，對于保司精算能力、自動化水平以及能否獲取全面且準確的患者相關(guān)數(shù)據(jù)要求更高。
??? 記者了解到，理論上只要患者購買的商業(yè)保險產(chǎn)品在結(jié)算中心上線“一站式直賠”功能，在醫(yī)院結(jié)算時，該產(chǎn)品商業(yè)保險患者就診時應(yīng)可支持實時結(jié)算。目前階段，提供“一站式直賠”服務(wù)的保司主要依靠支付寶商保碼以實現(xiàn)商保直賠功能。
??? 以北京協(xié)和醫(yī)院為例，現(xiàn)階段使用醫(yī)保商保一站式結(jié)算的患者均為門診患者。
??? 除了直賠，結(jié)算中心支持的另一種理賠創(chuàng)新是商?！翱熨r”。在完成常規(guī)醫(yī)保結(jié)算后，患者只需在保險公司APP上“一鍵授權(quán)”，系統(tǒng)就會自動調(diào)取加密的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該中心按規(guī)則計算理賠金額并反饋給保險公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據(jù)，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。
??? 該中心運營負責人周向鵬稱，截至7月上旬，人保壽險、中郵保險、農(nóng)銀人壽的部分團體補充保險支持“快賠”，長城人壽、中國平安的部分團體健康保障產(chǎn)品支持“直賠”。北京協(xié)和醫(yī)院、復興醫(yī)院等已率先實現(xiàn)“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險公司和產(chǎn)品。
??? 醫(yī)院的期待和顧慮
??? 朱衛(wèi)國認為，盡管醫(yī)保商保一站式結(jié)算可能不會給醫(yī)院帶來直接的獲益，但是能夠讓患者就診后第一時間獲得商保的理賠，類似基本醫(yī)保的實時結(jié)算，會切實提升患者的就醫(yī)體驗，這與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)的目標高度契合。
??? 他解釋稱，一站式結(jié)算主要面向患者（終端支付）和商保（補充支付），目前模式?jīng)]有改變醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費進項、流程和效率。比如，如果一名門診患者一次就診消費500元，其中300元為醫(yī)保內(nèi)消費，剩余200元中，患者所購買的商保產(chǎn)品可報銷一半。對于醫(yī)院而言，無論商保是否直賠，均相當于從患者支付寶中扣除200元的費用。至于這200元是否從個人賬戶、保司賬戶上分別扣除100元，醫(yī)院目前是“無感”的。
??? 朱衛(wèi)國認為，醫(yī)院“無感”的影響至少體現(xiàn)在兩個方面：一方面，由于醫(yī)院結(jié)算業(yè)務(wù)不會出現(xiàn)流程上的改變，醫(yī)院暫不需要對業(yè)務(wù)人員進行事前培訓，甚至當患者實現(xiàn)一站式結(jié)算之后，業(yè)務(wù)人員可能都不知情。另一方面，從數(shù)據(jù)共享流通的路徑來看，醫(yī)院原有給到基本醫(yī)保結(jié)算平臺的數(shù)據(jù)，只是在經(jīng)授權(quán)后被再次共享給結(jié)算中心，醫(yī)院現(xiàn)階段還不需要進行系統(tǒng)改造。從這一維度看，醫(yī)院“無感”是醫(yī)保商保一站式結(jié)算低成本在醫(yī)院推廣的前提。
??? 在朱衛(wèi)國看來，一站式結(jié)算的“北京模式”距離個人、醫(yī)保、商保三方的實時清分結(jié)算還有“半步之遙”——給醫(yī)院付費的這三方還沒有實現(xiàn)三個賬號、三筆款項同時到賬，個人及商保的相關(guān)款項均是由患者方支付。如若彌合這“半步”的差距，或需要商保與醫(yī)院直接對賬，并對醫(yī)院信息平臺進行一定的改造。
??? 隨著醫(yī)保商保一站式結(jié)算進一步落地推廣，朱衛(wèi)國還提出了另外一點擔憂：盡管商保錯賠、多賠為小概率事件，責任雙方也不涉及醫(yī)院，但由于醫(yī)院為健康險保單的出險場景，醫(yī)院難以避免地會面對商?；颊咛峁┫嚓P(guān)證明或進行相關(guān)業(yè)務(wù)解釋等需求，可能會因此影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展的效率。
??? 此外，朱衛(wèi)國表示，要讓醫(yī)療機構(gòu)切實感受到商業(yè)保險的價值，進而更好地發(fā)揮商保在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，未來需重點在兩方面著力：第一，通過推動權(quán)威醫(yī)學團隊與保險公司的深度交流合作，開發(fā)更多針對不同病種的個性化保險產(chǎn)品，填補當前市場在這一領(lǐng)域的空白，讓居民看得起病。第二，在政策層面，可以將商保因素充分納入醫(yī)保DRG/DIP支付改革考量中，積極探索創(chuàng)新模式 —— 例如針對創(chuàng)新藥械、新技術(shù)等，建立除外支付機制或多方共付機制，以更適配醫(yī)療領(lǐng)域的新需求。