局相關(guān)科室、醫(yī)保中心：
??? 結(jié)合目前工作實(shí)際，制定《楊浦區(qū)醫(yī)?；鸸芾硇屑o(jì)銜接問題線索研判實(shí)施細(xì)則（試行）》，前期已征詢區(qū)紀(jì)委監(jiān)委第五派駐紀(jì)檢監(jiān)察組意見，經(jīng)局長辦公會(huì)、局黨組會(huì)審議通過后，現(xiàn)印發(fā)給大家，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
上海市楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
2025年7月25日
楊浦區(qū)醫(yī)?；鸸芾硇屑o(jì)銜接問題線索研判
實(shí)施細(xì)則（試行）
??? 第一條?為深入貫徹落實(shí)中央紀(jì)委國家監(jiān)委、國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作要求，進(jìn)一步落實(shí)《關(guān)于向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索有關(guān)事項(xiàng)的通知》文件要求，健全問題線索前端篩選機(jī)制，進(jìn)一步統(tǒng)一行紀(jì)銜接案件移送標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范問題線索研判移送程序，切實(shí)提高案件移送質(zhì)量和處置效率，構(gòu)建“線索共判、案件共辦、標(biāo)準(zhǔn)共認(rèn)”的協(xié)同監(jiān)管格局。
??? 第二條??堅(jiān)持依法依規(guī)依紀(jì)、客觀公正、科學(xué)精準(zhǔn)的原則，強(qiáng)化區(qū)醫(yī)保局與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。建立信息共享、會(huì)商研判機(jī)制，確保問題線索移送及時(shí)、程序規(guī)范、處置高效，形成監(jiān)管閉環(huán)。
??? 第三條?在醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法中，辦理線索涉及以下情形的應(yīng)當(dāng)開展行紀(jì)銜接研判工作：
??? 1.涉及黨組織關(guān)系在本區(qū)的中共黨員、公職人員等監(jiān)察對(duì)象涉嫌違法違規(guī)的案件；
??? 2.涉及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員、醫(yī)保行政部門分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)機(jī)構(gòu)科室負(fù)責(zé)人等需承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的案件；
??? 3.涉嫌違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條所列行為；
??? 4.涉嫌違反《上海市醫(yī)療保障條例》第六十一條第二款、第六十二條所列騙保行為；
??? 5.經(jīng)醫(yī)保局討論認(rèn)為需要聯(lián)合研判的其他問題線索。??
??? 第四條?發(fā)起申請(qǐng)。對(duì)符合本辦法第三條（規(guī)定的情形，由醫(yī)保局先組織內(nèi)部研判，由區(qū)醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)后，向同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)派駐機(jī)構(gòu)提請(qǐng)開展聯(lián)合研判。區(qū)紀(jì)委監(jiān)委可根據(jù)案情需要，發(fā)起研判，共同分析問題性質(zhì)、責(zé)任劃分及后續(xù)處置方向。
??? 第五條??聯(lián)合研判。?組織召開由醫(yī)保局、紀(jì)委監(jiān)委第五派駐紀(jì)檢監(jiān)察組參加的聯(lián)席會(huì)議。重點(diǎn)研判相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人的涉嫌違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為與違紀(jì)行為的關(guān)聯(lián)性，以及監(jiān)管責(zé)任與主體責(zé)任的劃分，行政處理與紀(jì)律處分的銜接標(biāo)準(zhǔn)。具體研判內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括下列要素：
??? 1.基本案情：違法違規(guī)行為的具體表現(xiàn)形式，包括但不限于虛假診療、分解住院、串換項(xiàng)目等行為；違法行為的時(shí)間跨度和實(shí)施頻次；造成醫(yī)療保障基金損失的金額及可能產(chǎn)生的后續(xù)影響。
??? 2.涉案主體：涉案機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、類別及資質(zhì)等級(jí)；涉案人員的政治身份、行政職務(wù)及專業(yè)技術(shù)職稱；證明責(zé)任關(guān)聯(lián)的相關(guān)證據(jù)材料。
??? 3.法規(guī)適用：案件初步定性及涉嫌違反醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ｉT法規(guī)的具體條款。
??? 第六條??研判結(jié)果運(yùn)用。對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿?fù)暾?、定性明確清晰的案件，按規(guī)定程序移送；對(duì)需補(bǔ)充調(diào)查，取得進(jìn)一步證據(jù)的，由區(qū)醫(yī)保局完善證據(jù)后重新提請(qǐng)研判；對(duì)不屬于受理范圍的，由醫(yī)保局依法依規(guī)處理。??
??? 第七條??醫(yī)保局與紀(jì)委監(jiān)委應(yīng)指定專人擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)會(huì)議協(xié)調(diào)、線索對(duì)接、材料傳遞和進(jìn)度跟蹤，確保信息互通及時(shí)、準(zhǔn)確，并做好會(huì)議記錄。??
??? 第八條??參與研判人員須嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，嚴(yán)禁在非工作場所談?wù)摪盖?，?yán)禁向無關(guān)人員透露案件進(jìn)展情況或討論內(nèi)容。