各區(qū)醫(yī)療保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為切實減輕患者負擔，探索以績效評價為核心的支付方式改革試點，根據(jù)《關(guān)于部分新增醫(yī)療服務(wù)項目納入本市基本醫(yī)療保險支付范圍有關(guān)事項的通知》（滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕6號），決定對3個診療項目試行按績效支付。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、試點范圍
本市職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險（不含本市中小學(xué)生和嬰幼兒）參保人員發(fā)生的由醫(yī)?；鹚Ц兜南嚓P(guān)費用。本市互助幫困人員、異地就醫(yī)患者以及非實時結(jié)算患者暫不納入績效考核范圍。
二、試點期限
按績效支付診療項目試點期限為2年。在試點期間，可根據(jù)試行的實際效果以及評估結(jié)果，適時調(diào)整績效考核指標。
三、按績效考核辦法
（一）項目績效評價指標
1、Septin9基因甲基化檢測：選取項目陽性結(jié)果檢出率為指標
計算規(guī)則：項目陽性結(jié)果檢出率=檢測結(jié)果陽性例數(shù)/全部檢測例數(shù)。檢測例數(shù)為一個自然年度內(nèi)，本市參保人員該項目醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。
考核規(guī)則：醫(yī)療機構(gòu)當年該項目陽性結(jié)果檢出率達到或超過上一年度全市平均檢出率的95%為達標，未達到的視為未達標。
2、超選擇腦動脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)：選取治療并發(fā)癥發(fā)生率或血管再通成功率為指標。
計算規(guī)則：（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個自然年度內(nèi)，本市參保人員該項目醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。并發(fā)癥為由該治療引起的相關(guān)癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。（2）血管再通成功率=成功開通血管手術(shù)例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)3002血管成功開通判定依據(jù)：通過mTICI（血流復(fù)流評級）影像學(xué)評價在Ⅱb及以上作為成功開通標準。
考核規(guī)則：醫(yī)療機構(gòu)可選擇一個指標參加考核。（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)療機構(gòu)當年治療并發(fā)癥發(fā)生率在上一年度全市發(fā)生率以下（含）的為達標，超過的視為未達標。（2）血管再通成功率：醫(yī)療機構(gòu)當年血管再通成功率在上一年度成功率以上（含）的為達標，未達到的視為未達標。
3、機器人X射線立體定向放射治療：選取治療并發(fā)癥發(fā)生率或腫塊縮小情況為指標。
計算規(guī)則：（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/全部手術(shù)例數(shù)。手術(shù)例數(shù)為一個自然年度內(nèi)，本市參保人員該項目醫(yī)保結(jié)算例數(shù)。并發(fā)癥為由該治療引起的相關(guān)癥狀或疾病，具體名稱及代碼見附件1。（2）腫塊縮小情況=（術(shù)前腫塊直徑-術(shù)后腫塊直徑）/術(shù)前腫塊直徑*100%。腫塊直徑：通過CT、MRI、超聲等檢查確定。術(shù)后腫塊直徑確定時間為術(shù)后第一次復(fù)查時間（具體檢查方式、腫塊直徑的確定、復(fù)查時間等，根據(jù)不同疾病情況由醫(yī)院確定）。
考核規(guī)則：醫(yī)療機構(gòu)可選擇一個指標參加考核。（1）治療并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)療機構(gòu)當年治療并發(fā)癥發(fā)生率在上一年度全市發(fā)生率以下（含）的為達標，超過的視為未達標。（2）腫瘤縮小情況：術(shù)后第一次復(fù)查腫塊直徑較術(shù)前縮小比例大于或等于50%為達標，小于50%為未達標。
（二）項目績效數(shù)據(jù)采集
1、Septin9基因甲基化檢測、超選擇腦動脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)（血管再通成功率）、機器人X射線立體定向放射治療（腫塊縮小情況）：相關(guān)信息數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)建立之前，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照附件2的要求填報相關(guān)數(shù)據(jù)。每年1月底前，將電子版數(shù)據(jù)表格上報醫(yī)保中心，同步郵寄加蓋單位公章的紙質(zhì)表格。市醫(yī)保中心以各定點機構(gòu)填報數(shù)據(jù)作為績效考核依據(jù)。
2、超選擇腦動脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)（并發(fā)癥發(fā)生率）、機器人X射線立體定向放射治療（并發(fā)癥發(fā)生率）：相關(guān)數(shù)據(jù)由市醫(yī)保中心通過病案采集平臺獲取。
（三）項目績效支付辦法
每年2月起，對定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度開展的3個項目，按績效評價指標進行考核。開展例數(shù)少于30例的醫(yī)療機構(gòu)不納入考核。達到指標要求的，全額支付；未達到指標要求或填報例數(shù)低于醫(yī)保結(jié)算例數(shù)90%的，根據(jù)項目醫(yī)保支付部分的費用（按項目醫(yī)保交易金額*醫(yī)保基金平均支付水平（80%）測算）扣減5%。
四、工作要求
開展部分診療項目按績效支付試點，關(guān)乎患者切身利益，各級醫(yī)療保障部門要高度重視，切實做好政策宣傳和落地工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將3個項目按績效支付納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，及時更新信息系統(tǒng)。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強3個項目醫(yī)療質(zhì)量管理，結(jié)合臨床路徑，減少不必要的檢查和治療。
本通知自2022年1月17日起執(zhí)行。
附件1：并發(fā)癥名稱及編碼列表
附件2：按績效支付診療項目數(shù)據(jù)填報表
?
上海市醫(yī)療保障局
2022年1月12日
附件1
并發(fā)癥名稱及編碼列表
|
手術(shù)名稱
|
并發(fā)癥名稱
|
并發(fā)癥編碼
|
|
超選擇腦動脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)
|
動脈破裂
|
T81.209
|
|
血管破裂
|
T81.210
|
|
靜脈損傷
|
T81.216
|
|
神經(jīng)損傷
|
T81.217
|
|
操作后傷口感染
|
T81.400x001
|
|
股總動脈假性動脈瘤
|
I72.400x121
|
|
股深動脈假性動脈瘤
|
I72.400x122
|
|
股淺動脈假性動脈瘤
|
?I72.400x123
|
|
股動脈夾層
|
I72.400x130
|
|
腹膜后血腫
|
K66.102
|
|
腦動脈夾層
|
I67.000x001
|
|
大腦前動脈夾層
|
I67.000x002
|
|
大腦中動脈夾層
|
I67.000x003
|
|
顱內(nèi)頸內(nèi)動脈夾層
|
I67.000x005
|
|
脈絡(luò)膜前動脈夾層
|
I67.000x007
|
|
顱內(nèi)椎動脈夾層
|
I67.000x009
|
|
顱內(nèi)動脈的蛛網(wǎng)膜下出血
|
I60.700
|
|
機器人X射線立體定向放射治療
|
腦水腫
|
G93.600
|
|
腦干水腫
|
G93.600x002
|
|
放射性腦病
|
G93.802
|
|
放射性脊髓病
|
G95.803
|
|
繼發(fā)性腦積水
|
G91.800x001
|
|
腦疝
|
G93.501
|
|
腦壞死
|
I67.804
|
|
多發(fā)性腦神經(jīng)損害
|
G52.703
|
|
性功能障礙，非由器質(zhì)性障礙或疾病引起，其他的
|
F52.800
|
|
放射性白內(nèi)障
|
H26.802
|
|
放射性心包炎
|
I31.900x009
|
|
放射性肺炎
|
J70.001
|
|
放射性膀胱炎
|
N30.400
|
|
脊髓水腫
|
G95.106
|
|
頸部脊髓水腫
|
S14.001
|
|
胸部脊髓水腫
|
S24.001
|
|
腰部脊髓水腫
|
S34.001
|
|
喉水腫
|
J38.400
|
|
咽水腫
|
J39.212
|
|
聽力減退
|
H91.900x002
|
|
食管狹窄
|
K22.205
|
|
食管瘺
|
K22.811
|
|
放射性食管炎
|
K20.x02
|
|
放射性腸炎
|
K52.000x001
|
|
放射性結(jié)腸炎
|
K52.001
|
|
放射性腸病
|
K56.600x007
|
|
放射性直腸炎
|
K62.700
|
|
放射性多神經(jīng)病
|
G62.803
|
|
放射性肺纖維化
|
J70.101
|
|
喉氣管狹窄
|
J39.801
|
|
氣管狹窄
|
J39.805
|
|
支氣管狹窄
|
J98.005
|
|
腎功能不全
|
N19.x03
|
|
胃穿孔
|
K31.814
|
|
直腸穿孔
|
K62.800x010
|
|
空腸穿孔
|
K63.101
|
|
回腸穿孔
|
K63.102
|
|
結(jié)腸穿孔
|
K63.103
|
|
回盲部潰瘍伴穿孔
|
K63.104
|
|
乙狀結(jié)腸穿孔
|
K63.105
|
|
小腸穿孔
|
K63.108
|
|
膽囊穿孔
|
K82.200
|
|
幽門穿孔
|
K25.501
|
|
上消化道穿孔
|
K27.503
|
|
放射性肺纖維化
|
J70.101
|
|
放射性肺炎
|
J70.001
|
|
放射性膀胱炎
|
N30.400
|
|
放射性黏膜炎(口腔)(口咽)
|
K12.303
|
|
急性腎損害
|
N17.901
|
|
慢性腎損害
|
N18.900x011
|
|
放射性損傷
|
T66.x01
|
|
放射性視神經(jīng)損害
|
T66.x02
|
附件2
?
醫(yī)院年Septin9基因甲基化檢測
按績效支付數(shù)據(jù)填報表（樣表）
?
匯總表：
|
年度
|
開展例數(shù)
|
陽性例數(shù)
|
陽性檢出率%
|
|
上年（2021）
|
1000
|
300
|
30
|
|
當年（2022）
|
2000
|
600
|
30
|
注：①開展例數(shù)為一個自然年度內(nèi)，本市參保人員發(fā)生該項目醫(yī)保結(jié)算的例數(shù)。②陽性檢出率=陽性例數(shù)/開展例數(shù)，結(jié)果保留至個位。
?
明細表：
|
序號
|
結(jié)算時間
|
姓名
|
醫(yī)?？ㄌ?
|
職保/居保
|
檢測結(jié)果
|
|
1
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
職保
|
+
|
|
2
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
－
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
2000
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXXXX
|
居保
|
+
|
?
?
?
單位公章：填報日期：?
?
醫(yī)院年超選擇腦動脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)
按績效支付考核指標確認表（樣表）?
一、選擇指標1（并發(fā)癥發(fā)生率）進行考核。（×??）
二、選擇指標2（血管再通成功率）考核并填報下表。（? √??）
?
超選擇腦動脈腔內(nèi)血栓取出術(shù)按績效支付數(shù)據(jù)填報表
（樣表）
?
匯總表：
|
年度
|
開展例數(shù)
|
血管再通評級達到ⅡB及以上例數(shù)
|
|
2022
|
200
|
150
|
注：開展例數(shù)為一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生醫(yī)保結(jié)算項目總數(shù)。
?明細表：
|
序號
|
結(jié)算
時間
|
姓名
|
醫(yī)保
卡號
|
職保/居保
|
術(shù)前血管堵塞評級
|
術(shù)后血管開通評級
|
|
1
|
20220310
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
Ⅰ
|
ⅡB
|
|
2
|
20220311
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
Ⅰ
|
Ⅲ
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
200
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXX
|
居保
|
Ⅰ
|
ⅡB
|
?
?
?
單位公章：填報日期：
?
?
醫(yī)院年機器人X射線立體定向放射治療
按績效支付考核指標確認表（樣表）?
一、選擇指標1（并發(fā)癥發(fā)生率）進行考核。（×??）
二、選擇指標2（腫塊縮小情況）進行考核并填報下表。（? √??）
?
?
機器人X射線立體定向放射治療按績效支付數(shù)據(jù)填報表（樣表）?
匯總表：
|
年度
|
開展例數(shù)
|
腫塊縮小達到50%例數(shù)
|
|
2022
|
200
|
150
|
注：開展例數(shù)為一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生醫(yī)保結(jié)算項目總數(shù)。
?
明細表：
|
序號
|
結(jié)算
時間
|
姓名
|
醫(yī)保
卡號
|
職保/居保
|
術(shù)前腫塊直徑
|
術(shù)后腫塊直徑
|
腫塊縮小%
|
|
1
|
20220310
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
3
|
1
|
66.67
|
|
2
|
20220311
|
XXX
|
P0XXXXX
|
職保
|
3
|
1.53
|
49
|
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
…
|
|
200
|
20220322
|
XXX
|
P0XXXXX
|
居保
|
5
|
2
|
60
|
注：腫塊直徑單位：cm
?
?
單位公章：填報日期：