各市、自治州衛(wèi)生健康局：
??? 家庭醫(yī)生簽約服務是轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務體系效率，實現(xiàn)為群眾提供全方位全周期健康服務目標的重要舉措，對減少慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生，提高群眾健康水平、增強群眾獲得感具有重要的意義。為進一步規(guī)范我省家庭醫(yī)生簽約服務，提高服務質量，現(xiàn)就相關事宜通知如下：
一、總體要求
家庭醫(yī)生簽約服務是一項重要的惠民工程，是推進分級診療的重要舉措，是落實基本公共衛(wèi)生服務的重要抓手，對脫貧戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶提供家庭醫(yī)生簽約服務是當前階段鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的硬性要求。各級衛(wèi)生健康行政部門和各類醫(yī)療衛(wèi)生機構要高度重視家庭醫(yī)生簽約服務工作，嚴格落實“四個不摘”要求，以維護人民群眾健康為中心，簽約服務工作重點要向提質增效轉變，做到簽約一人、履約一人、做實一人，不斷提高群眾對簽約服務的獲得感和滿意度，壓實工作責任，統(tǒng)籌分工協(xié)作，依據(jù)簽約協(xié)議內容切實履行簽約服務，讓家庭醫(yī)生當好群眾的健康“守門人”，為推進健康鄉(xiāng)村奠定堅實基礎。
二、2022年度鞏固拓展健康扶貧成果家庭醫(yī)生簽約服務重點人群和重點工作
（一）服務人群
各地均要繼續(xù)把脫貧戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，結合各地實際，逐步擴大簽約服務重點人群范圍。
（二）服務要求
各地要結合基本公共衛(wèi)生服務，為簽約群眾提供公共衛(wèi)生、慢病管理、健康咨詢和中醫(yī)干預等綜合服務，重點做好高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等四種主要慢性病患者的規(guī)范管理和健康服務。
1.做好主要慢性病隨訪服務。要進一步加大對簽約群眾中高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙等四種主要慢性病的排查，及時發(fā)現(xiàn)患者，及時納入管理人群。對于四種主要慢性病簽約群眾，要按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》以及家庭醫(yī)生簽約服務相關要求，規(guī)范向簽約群眾提供服務。
2.規(guī)范隨訪服務工作。對已簽約群眾，各地要結合服務能力和條件，通過患者就診、醫(yī)務人員入戶、集中訪視、電話隨訪等多種方式，每年至少隨訪一次，詢問健康情況，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導。
3.規(guī)范建立工作臺賬。根據(jù)簽約群眾的不同疾病情況，分類建立工作臺賬。按照簽約協(xié)議明確的服務項目，規(guī)范提供隨訪服務，填寫隨訪服務手冊，按時做好隨訪記錄，鼓勵通過信息化手段進行簽約和建立電子隨訪檔案并逐步取代紙質檔案，并及時同步更新至全國防止因病返貧動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)。
4.明確具體簽約醫(yī)生。按照“誰主要服務誰簽約、誰簽約誰主要負責”的原則，原則上簽約協(xié)議和服務手冊，要由主要提供服務或主要聯(lián)系簽約群眾的家庭醫(yī)生簽字確認。?
三、組織保障
（一）加強組織領導
各地要強化屬地責任，結合實際及時細化工作措施，確保家庭醫(yī)生簽約服務各項任務落實到位。各縣級衛(wèi)生健康局要不定期組織人員對轄區(qū)內簽約服務人群和服務內容進行核對，以電話、進村入戶訪談、查看簽約服務記錄等多種方式了解簽約服務的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改推進，堅決杜絕只簽約不服務、工作數(shù)據(jù)弄虛作假等問題，做實做細簽約服務工作。各市州級衛(wèi)生健康局要加強轄區(qū)內簽約服務工作推進和完成情況的調度、排查和實地復核，確保家庭醫(yī)生簽約服務取得實效。
（二）加強監(jiān)督評價
加強家庭醫(yī)生簽約服務質量監(jiān)督評價力度，通過簽約服務人數(shù)、續(xù)簽率、跟蹤隨訪率、健康管理效果、服務質量以及簽約群眾滿意度等指標，利用信息化采集服務信息和回訪手段等方式，開展監(jiān)督評價，考核結果同基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費撥付、績效收入等相掛鉤。
（三）加強宣傳引導
加強家庭醫(yī)生簽約服務和基本公共衛(wèi)生服務的宣傳，擴大簽約服務群眾知曉率，合理引導群眾簽約。不斷挖掘經(jīng)驗做法，以點帶面，發(fā)揮正面示范作用，引導更多居民利用好簽約服務。
2022年3月14日