為深入貫徹黨中央關于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的精神，全面落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示要求，推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展，助力健康本溪建設，根據國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》、《遼寧省“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》和《本溪市國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》等文件精神，制定本規(guī)劃。本規(guī)劃是“十四五”我市規(guī)劃體系的重要組成部分，是“十四五”時期指導全市醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南，主要闡明“十四五”時期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、發(fā)展目標、主要任務和重大政策措施，是未來五年全市醫(yī)療保障工作的指導性文件。

第一章?發(fā)展環(huán)境

第一節(jié)??發(fā)展基礎

“十三五”期間，在省醫(yī)保局和市委、市政府的正確領導下，我市各級醫(yī)療保障部門通過完善醫(yī)保待遇政策、深化支付方式改革、推進藥品保障供給側改革、強化基金監(jiān)管等系列舉措，全面完成“十三五”時期各項工作任務，確保人民群眾享受更加公平可及的醫(yī)療保障服務，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)運行，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協調發(fā)展，為“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展奠定了堅實基礎。

——醫(yī)療保障制度更加完善。全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┖痛蟛”ｋU制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┡c生育保險合并實施，醫(yī)療救助實現城鄉(xiāng)全覆蓋，建檔立卡貧困人口等困難群體實現應保盡保、托底保障。

——支付方式改革持續(xù)深化。推行以按病種、病組付費為主，床日、項目付費等相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式按病種付費的病種數量達150種，逐步推進按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費改革。

——醫(yī)藥服務供給側改革扎實推進。全市全面開展藥品集中帶量采購，中選藥品價格平均降幅達到56%，高值醫(yī)用耗材中選產品平均降幅達到?87.5%。破除“以藥補醫(yī)”機制，取消藥品、耗材加成，有效減輕了患者就醫(yī)負擔。

——醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面從嚴。深入開展打擊醫(yī)保欺詐騙保系列專項行動，健全完善基金監(jiān)管制度機制，有效遏制了欺詐騙保等違法違規(guī)行為。

——積極應對新冠肺炎疫情。實施放寬醫(yī)保長處方、救治費用單列基金預算并據實結算等政策，向定點救治醫(yī)療機構預付專項救治周轉金，確?；颊卟灰蛸M用問題得不到及時救治，確保定點醫(yī)療機構不因費用影響救治。優(yōu)化經辦服務，引導廣大參保群眾和單位實現醫(yī)保業(yè)務"不見面"辦理。有針對性地階段性減征職工醫(yī)保費?0.7億元，緩解企業(yè)經營困難，全力支持復工復產。

——醫(yī)療保障服務管理體系更加完善。醫(yī)療保障服務能力不斷提升，政務服務事項實現清單管理，醫(yī)保精細化管理持續(xù)加強，醫(yī)保協議管理更加規(guī)范，異地就醫(yī)服務更加便利。

第二節(jié)?面臨挑戰(zhàn)

總結成績的同時也要看到，本溪已進入深度老齡化階段，是全省人口老齡化問題最嚴重的地區(qū)之一，老年群體醫(yī)療需求的提高、青壯年人口外流嚴重，醫(yī)療費用的增長與醫(yī)保撫養(yǎng)比持續(xù)降低、基金籌資增長放緩之間的矛盾日益突出；醫(yī)療領域新設備、新技術、新藥品的應用，極大地刺激了醫(yī)療消費的增長，醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模不斷攀升，2016年以來基金支出規(guī)模平均增幅在10%以上；受國際國內多種復雜因素影響，經濟增速明顯放緩，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫M一步加大，已觸及警戒線；醫(yī)療保障工作涉及利益主體多，管理鏈條長，欺詐騙保、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為屢禁不止，基金監(jiān)管形勢復雜、難度加大；此外，多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展不充分，信息化和標準化建設相對滯后，服務模式和管理方式還不夠科學高效，這些問題都在一定程度上制約了我市醫(yī)療保障事業(yè)的高質量發(fā)展。

第三節(jié)?發(fā)展機遇

“十四五”時期是我國全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期。人民群眾對美好生活的追求激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的發(fā)展空間；醫(yī)療保障機構的組建和職能的整合，為實現醫(yī)保治理體系和治理能力現代化提供了強有力的組織保障；推進新時代遼寧全面振興、全方位振興，為深化醫(yī)療保障制度改革、加快建立多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅實的經濟社會基礎?！侗鞠袊窠洕蜕鐣l(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》明確了“十四五”時期我市經濟社會發(fā)展指導方針和主要目標，《遼寧省“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》明確了我省未來5年醫(yī)療保障制度改革的思路、目標和主要任務，為編制我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃提供了根本遵循和重要依據。以上有利因素為“十四五”期間我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展營造了良好的外部環(huán)境和發(fā)展機遇。

醫(yī)療保障工作必須立足新發(fā)展階段，把握新形勢、新要求，增強機遇意識和風險意識，堅守為民服務初心，強化底線思維，為實現更高質量發(fā)展、更好保障人民群眾生命安全和身體健康，促進人的全面發(fā)展和全體人民共同富裕作出新貢獻。

第二章?總體要求

第一節(jié)??指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅決落實黨中央、國務院深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構建新發(fā)展格局，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以高質量發(fā)展為主題，以推動醫(yī)療保障制度更加成熟定型為主線，以解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂為根本目標，以體制機制創(chuàng)新為動力，統(tǒng)籌醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，促進“三醫(yī)聯動”和健康本溪戰(zhàn)略實施，實現醫(yī)療保障事業(yè)更高質量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)的發(fā)展目標，努力為人民群眾提供全方位、全周期、更有價值、更加可靠的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。持續(xù)推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現代化，助力健康本溪建設，為新時代本溪全面振興、全方位振興提供有力支撐。

第二節(jié)?基本原則

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，不斷完善中國特色醫(yī)療保障制度，堅持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，強化制度剛性約束，牢牢把握新發(fā)展階段的要求,為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把維護人民群眾生命安全和身體健康放在首位，深入實施健康中國行動，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

堅持系統(tǒng)集成、協同高效。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，統(tǒng)籌謀劃，協調推進，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。

堅持精細管理、優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

第三節(jié)??發(fā)展目標

到?2025?年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

——建設公平醫(yī)保。全市基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范，成熟定型，各方責任更加均衡，待遇保障機制更加公平適度， 保障范圍和標準與經濟發(fā)展水平更加適應，制度間、人群間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全。人人享有醫(yī)療保障目標基本實現，基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)95%以上人口。

——建設法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升， 定點醫(yī)藥機構管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會醫(yī)保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫(yī)保?；疬\行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強化，積極應對人口老齡化，基金收支結構持續(xù)優(yōu)化，基金中長期風險預警和防控機制進一步健全。防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫(yī)療救助托底功能進一步增強，醫(yī)療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫(yī)保。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺全面建成，“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保大數據和智能監(jiān)控全面應用，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結算更加便捷。

——建設協同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協同發(fā)展，醫(yī)保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫(yī)藥價格和采購機制更加完善，醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度。??醫(yī)藥服務供給側改革持續(xù)深化，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革系統(tǒng)集成進一步強化。經辦能力建設持續(xù)加強，優(yōu)化經辦流程和服務標準，推進醫(yī)保信息化、標準化建設，醫(yī)療保障公共服務的便捷性和可及性進一步增強。適應人口流動需要，完善醫(yī)保關系跨地區(qū)轉移接續(xù)政策，加快異地就醫(yī)直接結算服務。

展望?2035?年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協同治理格局總體形成，中國特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進。

第三章?健全多層次醫(yī)療保障制度體系

第一節(jié)?推進全民依法參加基本醫(yī)療保險

全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)保公平普惠功能的基礎性工作，要持續(xù)推進全民依法參加基本醫(yī)療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質量，為全體人民享有公平可及的基本醫(yī)療保障奠定堅實基礎。

完善參保繳費政策。職工和城鄉(xiāng)居民依法參加基本醫(yī)療保險，實行分類保障。用人單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保；除職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民參加居民醫(yī)保；靈活就業(yè)人員可根據自身實際選擇參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。規(guī)范醫(yī)保關系轉移接續(xù)、待遇等待期、職工醫(yī)保最低繳費年限等政策。完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。根據我市常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等數據，合理確定年度參保擴面目標。職工醫(yī)保逐步實現以我市勞動就業(yè)人口作為參保擴面對象，居民醫(yī)保逐步實現以我市非就業(yè)居民為參保擴面對象，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入參保范圍。鼓勵靈活就業(yè)人員和有條件的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員穩(wěn)定參加職工醫(yī)保。建立健全醫(yī)保與公安、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、教育、人力資源社會保障、鄉(xiāng)村振興等部門的數據共享交換機制，加強部門數據比對，及時掌握新生兒、幼兒、學生、新就業(yè)人員和新增常住人口等重點人群信息，建立健全覆蓋全民的參保數據庫，實現精準擴面和參保信息實時動態(tài)查詢，避免重復參保，提升參保質量。穩(wěn)步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費服務。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，提高征繳效率。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道在參保征繳中的責任。加強醫(yī)療保障、稅務部門和合作銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。適應人口流動和就業(yè)轉換需要，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作。強化以參保人為核心的服務理念，加強參保政策宣傳，優(yōu)化參保繳費服務，推廣應用移動端、在線平臺等多樣化繳費渠道，提高參保服務便利性，促進應保盡保。

第二節(jié)?健全基本醫(yī)療保障籌資運行機制

合理籌資、穩(wěn)健運行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。要著眼制度成熟定型、基金中長期平衡，建立健全與社會主義初級階段基本國情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協調的籌資運行機制，加強基金運行管理和風險預警。

健全多元籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。建立基準費率制度，合理確定費率，完善動態(tài)調整機制。不斷優(yōu)化職工醫(yī)保基金中統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構。提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險基金中的比重，完善居民醫(yī)?；I資政策措施，研究建立居民醫(yī)保籌資水平與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。加大財政對醫(yī)療救助的投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。

提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協調的管理服務體系，推進市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門垂直管理。按照省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一部署，積極推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的各項工作，統(tǒng)一規(guī)范政策、調劑平衡基金、完善分級管理、強化預算管理、提升管理服務。

有效防控基金運行風險?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算。以收定支、收支平衡、略有結余"的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務、統(tǒng)籌地區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等之間的分項預算機制。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結果運用。加強基金運行中長期精算分析，健全基金運行風險評估和監(jiān)測預警機制，加快完善與經濟發(fā)展水平和基金承受能力相適應的待遇調整機制。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數原則上應控制在合理水平。積極應對人口老齡化挑戰(zhàn)和職工醫(yī)?；疬\行風險， 統(tǒng)籌運用籌資、待遇等政策杠桿，及時有效化解風險。

第三節(jié)?完善基本醫(yī)療保障待遇保障機制

公平適度的待遇保障是增進人民健康福祉的內在要求。堅持盡力而為、量力而行，科學合理確定醫(yī)療保障待遇水平，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助三重保障銜接，增強基礎性、兜底性保障功能，切實減輕人民群眾就醫(yī)負擔。

促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴格落實全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用耗材目錄庫、執(zhí)行全省統(tǒng)一的診療項目和醫(yī)療服務設施目錄庫，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規(guī)范政策制定流程，防止過度保障和保障不足，促進醫(yī)療保障制度法治化、決策科學化、管理規(guī)范化，逐步實現醫(yī)療保障制度框架統(tǒng)一、保障模式一致、管理服務規(guī)范、待遇公平適度。

鞏固住院保障水平。發(fā)揮基本醫(yī)療保險的主體保障功能，完善居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療保險政策，合理確定起付線、支付比例、年度支付限額等待遇標準，穩(wěn)步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院政策范圍內費用總體報銷比例分別達80%和70%。完善職工大額醫(yī)療費用補助政策，支付比例不低于75%，封頂線不低于40萬元，探索推動職工大額醫(yī)療費用補助向城鄉(xiāng)居民大病保險保障模式過渡。統(tǒng)一規(guī)范居民醫(yī)保住院支付政策，合理確定住院支付比例。完善異地就醫(yī)待遇政策。

健全門診保障機制。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。規(guī)范全市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門診慢特病政策，逐步實現病種范圍、認定標準、支付范圍統(tǒng)一。改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，做好職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關工作。完善居民醫(yī)保門診保障政策，完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制，逐步提高居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌最高支付限額。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助覆蓋低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低收入家庭成員等困難群眾，以及因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者。建立健全救助對象及時精準識別機制。規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標準，對不同救助對象實施分層分類救助，探索將按病種救助方式統(tǒng)一調整為按費用救助。加大財政對醫(yī)療救助的投入力度，增強醫(yī)療救助托底保障能力，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例，逐步提高年度救助限額。加強鞏固脫貧攻堅成果與實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，建立健全防止因病致貧返貧長效機制，做好低收入人口動態(tài)監(jiān)測與常態(tài)化幫扶救助工作。綜合施策降低農村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導合理診療，促進有序就醫(yī)，整體提升農村醫(yī)療保障和健康管理水平。完善疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

健全重大疫情醫(yī)療保障機制。建立重大疫情救治周轉金制度，在突發(fā)疫情等緊急情況時，依據疫情醫(yī)療救治需要及時向救治機構預撥周轉金，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。實施疫情救治醫(yī)療費用醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和財政補助綜合保障，建立健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，對疫情救治所需藥品及醫(yī)療服務項目的支付范圍、待遇標準、門診保障等予以適當傾斜，全面實現重大疫情異地就醫(yī)救治費用直接結算，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，對基層醫(yī)療機構實施差異化支付政策，實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。不斷完善生育保險待遇政策，優(yōu)化生育保險經辦服務，適應人口長期發(fā)展戰(zhàn)略，切實保障女職工就業(yè)及生育權益。建立健全生育保險可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制，繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療待遇支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本。統(tǒng)籌做好居民醫(yī)保參保人員和靈活就業(yè)人員等群體的生育醫(yī)療待遇保障工作。

第四節(jié)?穩(wěn)步建立長期護理保險制度

按照國家和省醫(yī)療保障部門統(tǒng)一部署，適時開展長期護理保險制度。堅持以人為本、獨立運行、保障基本、責任共擔、機制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協調，探索形成適應我市經濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架，推動建立滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度。探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發(fā)展和保障水平相適應的籌資動態(tài)調整機制。制定長期護理保險基本保障項目目錄，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。健全基金管理制度，明確服務內涵、服務標準以及質量評價等技術管理規(guī)范，落實全國統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標準，建立并完善長期護理需求認定、等級評定標準體系和管理辦法，制定待遇申請、資格審定及變更等管理辦法，探索適宜的支付方式。健全長期護理保險經辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)商業(yè)長期護理保險產品。做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

第五節(jié)?支持各類醫(yī)療保障互補銜接

適應新時代人民群眾不斷提升的健康需求，堅持共建共治共享，統(tǒng)籌調動政府、社會、市場各種力量，促進商業(yè)醫(yī)療保險高質量發(fā)展，支持工會等社會團體、慈善組織、網絡互助平臺開展多種形式的醫(yī)療互助活動，更好滿足人民群眾多元化保障需求。

鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性醫(yī)療保險產品和服務，引導保險機構創(chuàng)新完善保障內容，提高保障水平和服務能力，鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構與中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產品。支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鎮(zhèn)職工大額保險相銜接的商業(yè)健康保險產品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。加強基本醫(yī)保與商業(yè)健康險信息、服務資源共享，探索推進基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險一站式結算。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，發(fā)揮醫(yī)療互助低成本、低繳費、廣覆蓋、廣受益的優(yōu)勢，加強醫(yī)療互助與職工醫(yī)保的銜接，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協同效應。

加強監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，建立并完善參與基本醫(yī)療保險經辦的商業(yè)保險機構績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。加強監(jiān)督管理和信息披露，推動醫(yī)療互助科學設計、規(guī)范運營。

第四章?優(yōu)化醫(yī)療保障協同治理體系

第一節(jié)?持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機制

按照“保基本”原則，堅持臨床需要、合理診治、適宜技術和中西醫(yī)并重，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略購買的價值導向，嚴格執(zhí)行國家和省醫(yī)保目錄，健全完善結算管理，基本建成管用高效的醫(yī)保支付制度。

加強醫(yī)保目錄管理。立足基金承受能力，適應群眾基本醫(yī)療需求、臨床基數進步，依據國家要求調整優(yōu)化醫(yī)保目錄，嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄和支付管理政策，方便參保人享有公平便捷的醫(yī)藥服務。完善醫(yī)療服務項目目錄管理，嚴格執(zhí)行遼寧省醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策和準入、退出及動態(tài)調整管理機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)療服務新技術有序發(fā)展。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，大力支持將療效和成本有優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。按照國家統(tǒng)一部署落實醫(yī)用耗材醫(yī)保準入制度，嚴格執(zhí)行省醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，明確醫(yī)保目錄先定支付審核細則、評價規(guī)則、指標體系、評價機制和醫(yī)保支付標準。在滿足臨床需求的前提下，引導定點醫(yī)療機構優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內藥品和醫(yī)用耗材。支持“互聯網+醫(yī)療健康”等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務發(fā)展。

持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，實現以區(qū)域點數法醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制?？茖W制定總額預算指標，實施以按病種付費為主“適應不同疾病、不同服務單元”的多元復合式醫(yī)保支付方式，探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。大力推進大數據應用，全面實現定點醫(yī)療機構電子病歷實時傳輸。分類推進醫(yī)保支付方式改革，針對普通住院服務，全面實行按病種、病組付費方式，全面推行基于國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）與點數法相結合的付費方式，全面減少按項目、按次均定額付費，到2025年，普通住院服務按病種、病組付費方式支付占比達到70%以上。針對醫(yī)療康復、精神疾病、部分傳染病等逐步規(guī)范實施按床日付費。逐步探索開展適應日間手術、日間化療等日間病種的醫(yī)保支付方式改革。建立適應門診保障機制的付費方式，探索開展家庭醫(yī)生簽約服務與門診按人頭付費。結合“CHS-DRG+點數法”支付方式，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務，實施對中醫(yī)特色優(yōu)勢病種的醫(yī)保支付傾斜政策，支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。探索建立符合本溪實際的城市緊密型醫(yī)療聯合體和縣域內緊密型醫(yī)共體的醫(yī)保支付機制，強化對基金使用的考核管理，依據考核結果實施結余留用、合理超支分擔。

建立健全協商談判機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，構建多方利益趨同的新型服務供需格局，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，深化住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務、統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)與轉外就醫(yī)等之間的分項預算機制。制定針對不同支付方式的醫(yī)療服務行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療服務質量、協議履行績效考核結果相掛鉤的醫(yī)保基金預付及結算管理機制。大力推進大數據應用，健全完善藥品目錄、診療項目、疾病診斷代碼、定點機構信息、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設備、醫(yī)保服務醫(yī)師等基礎數據庫，全面推行定點醫(yī)療機構電子醫(yī)囑、醫(yī)保結算清單和電子病歷數據實時上傳。

第二節(jié)?改革完善醫(yī)藥價格形成機制

深化集中采購制度改革，健全藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制，提高價格治理能力，引導醫(yī)藥產業(yè)、醫(yī)療機構高質量可持續(xù)發(fā)展。充分發(fā)揮醫(yī)藥價格形成機制的積極作用，促進人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。

深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅持招采合一、量價掛鉤，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。全面落實國家、省組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，依托省際、省級藥品和醫(yī)用耗材集中采購聯盟，有序推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式。加入省級集中采購平臺，以醫(yī)保支付為基礎，?實現招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化管理。推進公立醫(yī)療機構所需藥品和高值醫(yī)用耗材按要求從平臺采購，實現招標采購與醫(yī)保支付、結算的閉環(huán)管理。完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協同機制。推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，促進中選產品優(yōu)先使用、合理使用。鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)藥機構參與集中帶量采購。

完善藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。執(zhí)行省藥品、醫(yī)用耗材價格和供應保障信息監(jiān)測制度，建立健全醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)測機制。依托省際間藥品、醫(yī)用耗材信息共享、價格聯動機制，提升藥品和醫(yī)用耗材價格異常變動的分析預警應對能力，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，參與全省醫(yī)藥價格監(jiān)管工程。全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數、掛網規(guī)則等管理工具，精準施策，有效傳導，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展。推進藥品供應保障制度建設，完善藥品和醫(yī)用耗材陽光采購機制，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應保障體系。

健全醫(yī)療服務價格形成機制。按照省統(tǒng)一部署，完善醫(yī)療服務價格政策，建立適應經濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。加強總量調控、分類管理、動態(tài)調整、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。完善醫(yī)療服務價格政策。堅持以臨床價值為導向，以成本為基礎，支持醫(yī)療技術進步，支持遠程提供醫(yī)療服務、上門提供醫(yī)療服務等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。加強公立醫(yī)療機構價格監(jiān)測，探索建立符合本溪實際的醫(yī)療服務成本、價格、費用指數體系。健全醫(yī)療服務價格項目進入和退出機制，優(yōu)化新增價格項目管理，及時制定新增醫(yī)療服務項目價格，促進醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。落實國家醫(yī)療服務價格項目編制規(guī)范，執(zhí)行全省統(tǒng)一的分類整合現行價格項目， 按照編碼規(guī)則，對現行醫(yī)療服務項目進行科學拆分、合理歸并、 統(tǒng)一編碼，實現收費項目與附加的編碼細化，規(guī)范醫(yī)療機構收費行為，促進醫(yī)療行業(yè)高質量發(fā)展。按照“在總量范圍內突出重點、有升有降”的原則，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，逐步理順醫(yī)療服務比價關系，穩(wěn)妥有序推進醫(yī)療服務價格優(yōu)化。

第三節(jié)?加快健全基金監(jiān)管機制

加快推進基金監(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善常態(tài)化日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、網格化管理等相結合的多形式檢查制度，全面推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管模式，規(guī)范不同檢查形式的對象、內容、工作要求和流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。完善部門聯動機制，開展聯合檢查，形成監(jiān)管合力。引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、有效性。

全面推進醫(yī)保智能監(jiān)控。依托醫(yī)保標準化和信息化建設，建立我市智能監(jiān)控系統(tǒng)，與省智能監(jiān)控系統(tǒng)全面對接，逐步實現醫(yī)?；鸫髷祿轿弧⑷鞒讨悄鼙O(jiān)控。加強大數據分析應用，積極探索將按疾病診斷相關分組付費等新型支付方式、“互聯網+醫(yī)療健康”等新模式、長期護理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現智能審核全覆蓋。持續(xù)完善醫(yī)保基礎信息標準庫、醫(yī)學知識庫，統(tǒng)一規(guī)范并不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展對定點醫(yī)藥機構藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理， 加強對定點醫(yī)療機構事前、事中監(jiān)管，引導、審核臨床診療行為。大力推廣應用“互聯網+”、視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術，提升智能監(jiān)管能力。

加強醫(yī)保信用體系建設。建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度、 醫(yī)保醫(yī)師考核制度，以及定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，加強考評結果應用。加強和規(guī)范醫(yī)保領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。建立定點醫(yī)藥機構、藥品耗材生產流通企業(yè)等信用承諾制度，推動將醫(yī)保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。

加強醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門協同機制，強化部門間雙邊、多邊協調配合，推進信息共享和互聯互通。綜合運用司法、行政、協議等手段，實行“一案多處”，加強行刑銜接，健全向紀檢監(jiān)察機關移送問題線索工作機制，依法依規(guī)嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。建立信息披露制度、經辦機構基金運行情況定期公告制度和基金監(jiān)管要情報告制度，完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度和醫(yī)保違法違規(guī)行為舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督。與新聞媒體建立良好互動機制，加大宣傳力度，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件，強化輿論監(jiān)督。

加強監(jiān)管隊伍能力建設。建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員配備和能力建設，強化技術手段。加強經辦機構內部控制制度建設，定期開展內控風險評估和檢查考核。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量，推進醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構規(guī)范化和執(zhí)法裝備標準化建設。

第四節(jié)?協同建設優(yōu)質高效的醫(yī)藥服務供給體系

醫(yī)藥服務供給體系是醫(yī)療保障的依托，要以高質量發(fā)展為目標，優(yōu)化醫(yī)藥服務資源配置，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提高藥品供應和安全保障能力，不斷激發(fā)醫(yī)藥服務供給側活力，確保群眾獲得更加安全可靠優(yōu)質便捷的醫(yī)療保障。

增強醫(yī)藥服務可及性。發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購買作用，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，健全城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協作的現代醫(yī)療服務體系，支持整合型醫(yī)療服務體系建設，促進基層醫(yī)療機構發(fā)展和分級診療體系建設。促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律，完善適應醫(yī)保支付的醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度。擴大社會辦醫(yī)療機構醫(yī)保覆蓋面，提升醫(yī)療資源有效供給。統(tǒng)籌加快補短板強弱項，促進兒科、老年醫(yī)學科、康復、護理、精神心理等學科發(fā)展，支持基層醫(yī)療機構發(fā)展和分級診療體系建設。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫(yī)療服務發(fā)展，提高門診檢查、門診手術、門診治療保障水平。完善檢查檢驗政策，推進醫(yī)療機構檢查結果互認。支持遠程提供醫(yī)療服務、互聯網診療服務、上門提供醫(yī)療服務等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進人工智能等新技術的合理運用。允許公立醫(yī)療機構提供與醫(yī)療高度相關的經營性服務，規(guī)范服務和收費標準。

提高醫(yī)藥產品供應和安全保障能力。按照全省統(tǒng)一部署，深化審評審批制度改革，鼓勵本地藥品創(chuàng)新發(fā)展，加快新藥好藥上市，穩(wěn)步推進仿制藥質量和療效一致性評價，適當增加更加多元化的集中采購參與主體。按照國家和省統(tǒng)一安排，完善唯一標識政策，拓展醫(yī)療器械唯一標識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領域的銜接應用。嚴格藥品監(jiān)管，有序推進藥品追溯體系建設，保證藥品安全。嚴格執(zhí)行國家和省短缺藥品監(jiān)測預警和分級應對政策，加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。按照全省統(tǒng)一部署，建立中標生產企業(yè)應急儲備、庫存和產能報告制度，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨特優(yōu)勢和藥師的作用。

強化協商共治機制。探索形成醫(yī)保利益相關方定期協商機制,建立健全醫(yī)保經辦機構、參保人代表、醫(yī)院協會、醫(yī)師協會、 護理協會、藥師協會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業(yè)等參加的談判程序。開展區(qū)域協商共治試點示范，促進醫(yī)藥領域各利益主體協同發(fā)展。

第五章?構筑堅實的醫(yī)療保障服務支撐體系

第一節(jié)?優(yōu)化公共管理服務

按照推進全省醫(yī)療保障公共管理服務質量提升工程行動計劃的要求，構建全市“規(guī)范統(tǒng)一、上下貫通、服務優(yōu)質、運行高效”的醫(yī)療保障公共管理服務體系，不斷提升醫(yī)療保障公共管理服務效能治理水平，更好地滿足人民群眾對醫(yī)保領域公共管理服務需求。

加強經辦管理服務體系建設。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網絡，依托政府基層政務服務平臺，通過政府購買服務等方式，加強醫(yī)療保障經辦力量，大力推進服務下沉，補齊基層醫(yī)療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫(yī)療保障經辦管理服務可及性。完善經辦管理制度，加快公共服務標準化、規(guī)范化建設，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準體系。統(tǒng)一規(guī)范規(guī)程，規(guī)范服務標識、經辦窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，推進標準化窗口和示范點建設。完善經辦服務機構內控機制，落實協議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任。建立績效評價、考核激勵、風險防控機制，提高經辦管理服務能力和效率。積極引入社會力量參與經辦服務，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，通過購買服務、委托受理、聯合控費、協同監(jiān)管等措施， 探索建立共建、共治、共享的醫(yī)療保障治理格局。

提升公共服務質量和效率。堅持傳統(tǒng)服務方式和新型服務方式“兩條腿”走路，落實醫(yī)療保障政務服務清單，積極推廣綜合柜員制經辦服務模式,推進政務服務事項網上辦理，探索實施“視頻辦”,健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務。建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務協作機制，推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”落地實施，為參保群眾提供優(yōu)質服務。健全政務服務“好差評”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應的政務服務評價標準體系和評價結果應用管理辦法，持續(xù)提升醫(yī)保公共服務“好差評”好評率。

完善異地就醫(yī)直接結算服務。執(zhí)行全省統(tǒng)一基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結算管理政策、管理機制和經辦流程，完善住院費用跨省直接結算，全面開展門診費用跨省直接結算，實現異地就醫(yī)備案網上辦理全覆蓋，提高異地就醫(yī)直接結算率，到?2025?年實現異地就醫(yī)直接結算“應結盡結”。強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管，將異地就醫(yī)聯網結算管理納入就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構協議管理內容。

健全完善醫(yī)保協議管理。結合醫(yī)?；鸪惺苣芰?、醫(yī)藥供 給資源配置、參保人員就醫(yī)購藥需求等，實施區(qū)域定點醫(yī)藥機構布局規(guī)劃管理。加強醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商談判程序，統(tǒng)一規(guī)范并動態(tài)調整醫(yī)療保障服務協議范本，加強事中、事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協議管理機制，推進經辦業(yè)務協同管理。落實行政協議管理有關規(guī)定，強化各方履行協議的法律責任和義務。適應人口老齡化、群眾多元醫(yī)療需求，將符合條件的各類醫(yī)藥 機構等納入醫(yī)保定點。推進定點醫(yī)藥機構醫(yī)保精細化管理，建立考核評價及退出機制，推動定點醫(yī)藥機構績效考核結果與應用掛鉤。

探索經辦治理機制創(chuàng)新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮 其聯結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關聯度和協調性。積極引入社會力量參與經辦服務，規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，通過購買服務、委托受理、聯合控費、協同監(jiān)管等措施，探索建立共建、共治、共享的醫(yī)療保障治理格局。

第二節(jié)?強化法治支撐

堅持法治先行，發(fā)揮法治建設對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的引領性、基礎性、支撐性的重要作用，加快形成與醫(yī)療保障改革相銜接、有利于制度成熟定型的法律體系，為醫(yī)保事業(yè)長遠發(fā)展和改革攻堅提供堅實保障。

推進法治醫(yī)保建設。深入學習貫徹習近平法治思想，弘揚社會主義法治精神，堅持黨對法治建設工作的領導，加快推進醫(yī)保法治體系建設，推動全市醫(yī)療保障部門主要負責人切實履行法治建設第一責任人職責，進一步提升依法執(zhí)政能力。推進法治建設工作與業(yè)務工作同部署、同實施、同考核，確保法治政府建設各項要求同醫(yī)保業(yè)務工作實現融會貫通，提升工作實效。

健全醫(yī)療保障法規(guī)體系。按照國家和省有關要求，加強全市醫(yī)療保障領域執(zhí)法能力建設，夯實醫(yī)療保障事業(yè)依法改革和發(fā)展的法治基礎，更好保障人民群眾醫(yī)療健康權益。深入實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，嚴格執(zhí)行國家和省定點醫(yī)藥機構管理辦法、藥品價格管理辦法、藥品集中采購管理辦法等規(guī)章，更好促進醫(yī)藥服務供給側改革，為參保人提供適宜的醫(yī)療服務。探索在立法權限內因地制宜制定地方性法規(guī)和規(guī)章，保障各項醫(yī)保法律法規(guī)的有效實施。

規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。加強行政規(guī)范性文件制定和監(jiān)督管理。完善權責清單、執(zhí)法事項清單、服務清單，落實全國統(tǒng)一的行政執(zhí)法程序規(guī)定，規(guī)范執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權，維護基金安全，保護公民、法人和其他組織的合法權益。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法公示全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，強化對行政權力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務，完善雙隨機一公開監(jiān)管機制。完善行政復議案件處理工作機制。加大普法宣傳力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，推進醫(yī)療保障干部依法行政能力建設。

第三節(jié)?推動安全發(fā)展

堅持統(tǒng)籌發(fā)展和安全，樹立底線思維，加強對基金運行安全、醫(yī)保內部機構安全和數據安全的管理，為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展提供堅實支撐。

強化基金管理。防范基金運行系統(tǒng)性風險，促進基金運行區(qū)域平衡，保持合理的基金結余水平，提高基金使用效率。建立健全嚴格的基金運行管理考核指標體系和激勵約束機制，落實統(tǒng)籌地區(qū)管理責任，全面開展對統(tǒng)籌地區(qū)基金運行評價。

確保數據安全。落實醫(yī)保數據分級分類管理要求，制定醫(yī)療保障數據安全管理辦法，規(guī)范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化醫(yī)療保障信息基礎設施建設，維護醫(yī)療保障信息平臺運行安全。

加強內部控制。梳理醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點，建立流程控制、風險評估、運行控制、內審監(jiān)督等內部控制工作機制，及時發(fā)現并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。建立系統(tǒng)內部監(jiān)督制衡機制，強化責任追究，促進內控機制有效運行。

第四節(jié)?加強智慧醫(yī)保建設

以完善全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺為基礎，發(fā)揮信息技術在醫(yī)療保障要素配置和治理中的作用，積極主動運用數字技術和互聯網思維改進醫(yī)療保障服務，擴展醫(yī)保電子憑證功能， 高質量建設智慧醫(yī)保、數字醫(yī)保。

提升信息化支撐能力。落實全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建立完善醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準動態(tài)維護機制，推進各項編碼標準在藥品耗材招標采購、醫(yī)保結算、基金監(jiān)管等全程應用，全面落實醫(yī)保結算清單。按照“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)保信息化建設要求，全面落實國家醫(yī)療保障信息建設標準和規(guī)范，2021年底前建設完成數據向全省集中的市級平臺部署、網絡全面覆蓋、服務便捷高效的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，平穩(wěn)、安全、有序做好新舊信息系統(tǒng)切換，實現與省及各市醫(yī)療保障信息互聯互通，加強數據有序共享。強化網絡安全體系建設，規(guī)范數據管理和應用權限，將醫(yī)療保障公共服務與城市公共服務有機結合，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

遵循國家標準規(guī)范，建設完成數據向全省集中的市級平臺部署、網絡全面覆蓋、服務便捷高效的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，平穩(wěn)、安全、有序做好新舊信息系統(tǒng)切換，實現與省及各市醫(yī)療保障信息縱向貫通和橫向互通，加強大數據開發(fā)應用，提高數據質量，為政策制定調整、基金監(jiān)管、精準化公共服務等提供基礎支撐。強化醫(yī)保公共服務平臺建設，按照統(tǒng)一全省醫(yī)保公共服務入口要求，積極拓展移動應用，支持“掌上辦、網上辦、不見面辦”。拓展醫(yī)保電子憑證應用，開展醫(yī)保移動支付，實現兩定機構全覆蓋。全面提升信息系統(tǒng)和網絡、數據安全防控能力，嚴格落實等級保護工作制度，嚴防重大入侵和信息泄密。落實國家醫(yī)保編碼標準，開展編碼標準信息常態(tài)化維護，實現編碼標準在醫(yī)療保障領域的全流程應用。

加快推廣應用醫(yī)保電子憑證。所有醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構具備電子憑證應用條件，在參保登記、就醫(yī)購藥、費用結算、信息查詢、經辦管理等公共服務方面發(fā)揮更大作用，進一步提升參保群眾滿意度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務管理新模式。

完善“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協議管理，健全“互聯網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯網+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯網+”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，支持醫(yī)保處方流轉。依托“互聯網+”平臺，全面實現定點醫(yī)療機構電子病歷實時傳輸。

提升醫(yī)保大數據綜合治理能力。應用人工智能、區(qū)塊鏈、

云計算等新技術，加強醫(yī)保支付數據的采集、儲存、使用管理， 加強部門數據協同共享，建設醫(yī)療保障數智大腦，提升治理水平,提高資源的配置效率。

第五節(jié)?健全標準化體系

落實國家醫(yī)療保障標準化工作機制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應的標準化工作體系，標準化水平普遍提高。

夯實標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進部分標準與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的互建共治共享機制。強化標準實施與監(jiān)督，形成制定標準、貫徹實施、監(jiān)督評估、完善修訂的良性循環(huán)，為兩定機構提供明確的標準服務。

加強重點領域標準化工作。執(zhí)行全省統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，制定基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單，組建各類標準咨詢專家團隊。

健全標準化工作機制。強化醫(yī)療保障標準日常管理維護，完善落地應用長效機制。健全醫(yī)保編碼信息維護、審核、公示、 發(fā)布的常態(tài)化工作機制。

第六節(jié)?加強干部隊伍建設

堅持政治引領、服務大局，堅持科學統(tǒng)籌、務實高效，按照“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力”的隊伍建設要求，優(yōu)化醫(yī)保干部人才隊伍結構，健全人才培養(yǎng)和激勵機制，打造忠誠干凈擔當的高素質專業(yè)化干部隊伍。

加強專業(yè)化隊伍建設。緊扣發(fā)展所需，重點培養(yǎng)政策制度、基金監(jiān)管、價格管理、法治建設、數智信息等領域專業(yè)人才。強化實踐鍛煉，加強干部交流培養(yǎng)，搭建系統(tǒng)內雙向掛職交流機制，將有發(fā)展?jié)摿Φ膬?yōu)秀干部放到重要任務中錘煉、重點崗位上歷練。建立常態(tài)化培訓機制，不斷提升干部隊伍能力素質。

建立健全激勵約束機制。建立體現醫(yī)療保障領域特點的人才評價機制。加強領導班子和干部隊伍建設，優(yōu)化領導班子配備，提高領導水平和專業(yè)素養(yǎng)，調動黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動性。加強和改進工作作風，嚴肅工作紀律，強化內控制度建設。健全干部隊伍監(jiān)督考核機制，預防職務犯罪，持續(xù)推進黨風廉政建設，落實全面從嚴治黨責任，確保守好初心、擔好使命。

第六章?做好規(guī)劃實施

第一節(jié)?加強組織領導

加強各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領導核心作用， 始終堅定正確的政治方向，增強“四個意識”，堅定“四個自信”， 堅決做到“兩個維護”，為推進“十四五”規(guī)劃實施提供堅強保證。各縣區(qū)要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務，堅持以項目為抓手帶動規(guī)劃實施，積極推進將重點工作納入政府績效考核范圍，加強對規(guī)劃實施情況的跟蹤分析和監(jiān)督檢查。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項任務落實工作機制，確保各項任務落實到位。

第二節(jié)?健全實施機制

建立健全市醫(yī)保規(guī)劃體系，加強與省醫(yī)保規(guī)劃緊密銜接， 確保與全省醫(yī)保規(guī)劃“一盤棋”。建立規(guī)劃實施、評估機制，做好規(guī)劃重點任務分解, 明確責任單位，強化對目標指標、重點任務考核，確保按期完成各項規(guī)劃任務。探索規(guī)劃實施機制創(chuàng)新，開展規(guī)劃實施綜合試點，編制規(guī)劃年度實施方案，開展部門自評與社會第三方評估相結合的綜合評估，加強智庫建設和學科支撐，提升規(guī)劃實施效能。建立規(guī)劃實施預警和監(jiān)督機制，有效應對規(guī)劃實施過程中出現的重大問題，形成監(jiān)督合力，推動規(guī)劃目標任務落實。加強其它專項規(guī)劃與本規(guī)劃的銜接協調。

第三節(jié)?營造良好氛圍

緊跟規(guī)劃實施進程，大力宣傳各地推動規(guī)劃實施的好做法、 好舉措，以及取得的經驗和成效。加強輿情監(jiān)控和引導，及時回應社會關切，消除誤解誤讀，積極營造有利于規(guī)劃實施的輿論環(huán)境。做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時準確發(fā)布權威信息，引導社會輿論，增進各方共識。通過新聞媒體、互聯網等渠道，大力營造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好輿論環(huán)境。