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各縣（區(qū)）人民政府，經(jīng)開區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構，有關單位：

《雅安市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)五屆市政府第6次常務會議審議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

雅安市人民政府辦公室

2022年4月23日

雅安市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

目錄

引言 4

第一章 ?規(guī)劃背景 5

第一節(jié) 發(fā)展基礎 5

第二節(jié) 發(fā)展形勢 10

第二章 ?總體思路 13

第一節(jié) 指導思想 13

第二節(jié) 基本原則 14

第三節(jié) 發(fā)展目標 15

第四節(jié) 二〇三五年遠景目標 19

第三章 ?健全運行機制 19

第一節(jié) 健全待遇保障機制 19

第二節(jié) 健全籌資運行機制 21

第三節(jié) 健全醫(yī)保支付機制 23

第四節(jié) 健全基金監(jiān)管機制 25

第四章 ?重點改革任務 26

第一節(jié) 推進醫(yī)療保障體系建設 26

第二節(jié) 依法全面落實全民參保 28

第三節(jié) 推進醫(yī)藥服務價格改革 29

第四節(jié) 提升公共服務能力水平 31

第五節(jié) 推進信用體系建設 34

第六節(jié) 協(xié)同健康雅安建設 35

第七節(jié) 推進區(qū)域協(xié)同發(fā)展 37

第八節(jié) 推進智慧醫(yī)保建設 38

第九節(jié) 加強干部隊伍建設 40

第十節(jié) 防范化解系統(tǒng)風險 41

第五章 ?保障措施 43

第一節(jié) 加強組織領導 43

第二節(jié) 強化法治保障 44

第三節(jié) 實施監(jiān)督評估 45

引言

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。黨中央一直高度重視醫(yī)療保障工作，2020年2月25日，隨著《中共中央國務院印發(fā)關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號文件，以下簡稱《意見》）頒布實施，標志著醫(yī)保制度改革發(fā)展將進入新時期。黨的十九屆五中全會將“民生福祉達到新水平”作為“十四五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展主要目標之一，提出健全多層次社會保障體系的重要任務。

“十四五”時期，醫(yī)療保障工作必須適應進入新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構建新發(fā)展格局的要求，堅持以人民健康為中心，實現(xiàn)高質量發(fā)展。國、省層面已將醫(yī)療保障規(guī)劃納入“十四五”專項規(guī)劃，為此，市委、市政府將醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃納入了雅安市重點專規(guī)。依據(jù)《意見》《四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《雅安市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》，制定本規(guī)劃。

第一章?規(guī)劃背景

黨中央、國務院高度重視人民健康，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。“十三五”期間，全市持續(xù)健全完善醫(yī)療保障制度體系，縱深推進全民醫(yī)療保障制度改革，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進展。目前，我市已建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，醫(yī)療保障體系不斷健全，醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升，醫(yī)保重大改革卓有成效，基金整體運行安全平穩(wěn)，醫(yī)保公共服務提質增效，初步建立起以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，為滿足群眾的醫(yī)療保障需求提供了制度保障，對全市奮力抗擊新冠肺炎疫情發(fā)揮了積極作用，對全市決戰(zhàn)脫貧攻堅、決勝全面建成小康社會取得決定性成就以及推動建設綠色發(fā)展示范市再上新臺階，提供了堅實的基礎醫(yī)療保障。

第一節(jié) 發(fā)展基礎

“十三五”期間，全市醫(yī)療保障工作堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神以及黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，省委十一屆七次、八次全會精神，緊緊圍繞綠色發(fā)展示范市建設對更高質量醫(yī)療保障的需要，深入實施“健康雅安”戰(zhàn)略，在完善醫(yī)保制度、推動醫(yī)?；菝竦确矫娉掷m(xù)深化改革，初步構建了覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。“十三五”時期，是我市醫(yī)保改革推進力度最大、醫(yī)保作用發(fā)揮最充分、群眾獲得感最強的五年。

醫(yī)療保障制度持續(xù)完善。始終堅持以人民為中心，不斷完善基本醫(yī)療保險制度，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架不斷建立健全。2020年，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達149.48萬人，參保覆蓋率穩(wěn)定在98%以上。2018年建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。2019年完成生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施；逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險保障能力，加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔，救助政策不斷完善、救助資金持續(xù)增加、不斷擴大救助范圍、救助水平穩(wěn)步提升，醫(yī)療救助制度的兜底作用更加堅實。

醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。著眼建立籌資標準與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的動態(tài)調整機制，把保剛性、優(yōu)大病作為重點，形成“小病普門管、慢病有特門、重病住院治”的基本醫(yī)療保障待遇體系。逐年提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準，2020年達到每人每年550元；穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例，政策范圍內報銷比例達75%以上，高出全省平均水平2.93個百分點；逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險保障能力，2020年大病保險保障人次達到30000余人次，基金支出達到5686萬元，政策范圍內報銷比例超過78%；2019年以來，資助參保48551人次、救助近11萬人次、救助資金近1.1億元，政策范圍內救助比例提高至70%；納入醫(yī)保報銷的藥品從2373個增加至2800個,并將221個國家談判藥品納入醫(yī)保支付范圍，進一步擴大群眾醫(yī)保藥品保障范圍；全面落實“兩病”門診用藥保障機制，在全省率先出臺“兩病”門診用藥保障政策并率先實現(xiàn)費用成功結算。

醫(yī)保重大改革卓有成效。大力推進醫(yī)療保障制度改革、不斷健全完善醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題，提升醫(yī)療保障惠民利民水平。以在全市推行112個病種按病種付費、開展精神病類疾病按床日付費試點、將腦癱兒童門診康復治療納入統(tǒng)籌基金單行支付等為載體，不斷完善以總額預算為核心，按病種、按床日等多種付費方式相結合的復合型付費制度；在石棉縣醫(yī)共體實行“一個總額付費、結余留用、超支不補”醫(yī)保管理改革，實現(xiàn)了提升基層醫(yī)療服務、落實分級診療政策、減輕群眾醫(yī)療負擔、防范基金運行風險的目標；開展藥品耗材集中帶量采購和使用，全市已落地使用的集中采購中選藥品最高降幅達98.55%，為群眾節(jié)約費用共計6000余萬元；穩(wěn)步推進醫(yī)療服務價格改革，通過動態(tài)調整醫(yī)療服務價格、制定醫(yī)療機構新開展醫(yī)療服務價格、清理醫(yī)療機構已開展未定價醫(yī)療服務項目并補充定價等，不斷規(guī)范醫(yī)療服務價格管理。

基金整體運行安全平穩(wěn)。在實踐中形成“內防監(jiān)守自盜、外反欺詐騙保、面控損失浪費”的基金監(jiān)管工作思路和“抓基礎、嚴內查、同發(fā)動、狠打擊、建機制、強系統(tǒng)”的工作路徑，構建醫(yī)保部門牽頭、相關部門聯(lián)動、社會廣泛參與的共治格局。不斷規(guī)范協(xié)議管理，實現(xiàn)協(xié)議管理適應城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、適應異地就醫(yī)、適應智能監(jiān)控、適應放管服改革，強化管理基礎；建立健全全市基金監(jiān)管聯(lián)動機制，強化縱向聯(lián)動醫(yī)保、紀委監(jiān)委、衛(wèi)健、公安、司法等部門聯(lián)合開展專項檢查；引入商業(yè)保險公司開展第三方監(jiān)管；推動與藥監(jiān)部門加強對定點零售藥店的監(jiān)督管理和聯(lián)動互認；建立醫(yī)保服務醫(yī)師基礎信息庫，推動實現(xiàn)省內醫(yī)保違規(guī)信息互通、檢查結果互認；建立全市醫(yī)?；鹬С鰬翥y行存款真實性監(jiān)管機制；建立全市定點醫(yī)藥機構風險提示機制；加強基金監(jiān)管區(qū)域協(xié)查，建立區(qū)域間醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動機制，共同加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

醫(yī)保脫貧攻堅成果顯著。始終把脫貧攻堅作為首要政治任務，精準施策、綜合保障，確保貧困人口應保盡保、醫(yī)保待遇應享盡享。加強動態(tài)監(jiān)測和精準參保，深入落實分類資助參保和新增貧困人口實時參保政策,實現(xiàn)全市88239名貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險、100%由財政代繳資金、100%享受醫(yī)保傾斜支付政策；精準實施貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障，梯次減輕貧困人口就醫(yī)負擔，實現(xiàn)貧困人口縣域內住院政策范圍內醫(yī)療費用報銷比例達92%；實施貧困人口大病起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點；實施貧困人口政策范圍內個人自付住院醫(yī)療費用縣域內“一站式”救助、縣域外按70%的比例予以救助；積極推進醫(yī)療保障脫貧攻堅政策接續(xù)，推動醫(yī)療保障脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有效銜接。

醫(yī)保公共服務提質增效。在“精準化、精細化、專業(yè)化”上持續(xù)著力，推進標準化管理、精細化服務，醫(yī)療保障服務高效率運行。公共服務體系持續(xù)完善，市、縣兩級全部設置單獨的醫(yī)保經(jīng)辦機構，縱向上基本形成市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉；公共服務模式不斷優(yōu)化，大力推進醫(yī)保行風建設，精簡證明材料、規(guī)范辦事流程、簡化辦事程序，打造優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務窗口；異地就醫(yī)深入推進，實現(xiàn)全市參保人從全省到全國范圍內醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結算。全市已接入異地就醫(yī)住院定點醫(yī)療機構省內60家、跨省24家，省內異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構特殊門診17家、普通門診60家，省內異地個人賬戶刷卡購藥藥店359家，減少參保人個人墊資共9.11億元；信息化建設高標準推進，通過公共服務一體化平臺、陽光審批醫(yī)保子系統(tǒng)平臺、異地就醫(yī)結算平臺等系統(tǒng)建設，實現(xiàn)全市醫(yī)保業(yè)務的互聯(lián)互通；醫(yī)保電子憑證運用在全市所有定點醫(yī)藥機構實現(xiàn)全覆蓋，實現(xiàn)群眾看病購藥“一碼通”。應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力增強。在抗擊新冠肺炎疫情工作中，全面落實“兩個確?！币螅皶r對全市3538家企業(yè)減征醫(yī)保費7038萬余元，對全市355家企業(yè)緩收繳醫(yī)保費達3984萬余元。

第二節(jié) 發(fā)展形勢

“十四五”時期是我國開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，也是推動醫(yī)療保障制度體系走向成熟定型的五年。

“十四五”時期，也是雅安搶抓國家重大戰(zhàn)略機遇，推動高質量發(fā)展的關鍵時期?！耙粠б宦贰苯ㄔO、長江經(jīng)濟帶發(fā)展、新一輪西部大開發(fā)、西部陸海新通道、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設、川藏鐵路建設等國家重大戰(zhàn)略深入實施，極大提升雅安在全國全省的戰(zhàn)略地位，拓展雅安發(fā)展空間。省委強化西向開放門戶功能，支持雅安建設成渝地區(qū)大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)基地和成都都市圈重要功能協(xié)作基地，延續(xù)水電消納產(chǎn)業(yè)示范區(qū)試點政策，為雅安發(fā)揮比較優(yōu)勢、增強發(fā)展動能、重塑經(jīng)濟地理等帶來多重利好。但是，發(fā)展不平衡不充分問題仍然突出、社會民生保障等領域任務還非常繁重。

機遇方面：黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障工作，印發(fā)實施了深化醫(yī)療保障制度改革的意見；健康中國戰(zhàn)略全面實施，為高質量推進醫(yī)療保障改革發(fā)展提供了有力的政治保證；我國開啟全面建設社會主義現(xiàn)代化國家新征程，現(xiàn)代經(jīng)濟體系逐步建立，經(jīng)濟總量突破100萬億，中等收入群體持續(xù)擴大，內需潛力巨大，經(jīng)濟長期穩(wěn)定向好，為醫(yī)療保障高質量發(fā)展提供了良好的環(huán)境和物質基礎；藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購等改革有序推進，醫(yī)保目錄和價格動態(tài)調整機制逐步完善，醫(yī)保支付機制持續(xù)優(yōu)化，打擊欺詐騙保專項行動有效實施，為深化改革提供了堅實基礎；新一輪信息技術革命加速發(fā)展，為提升醫(yī)療保障治理能力和治理水平、優(yōu)化服務流程、改善服務質量提供了契機?！笆濉睍r期，全省民生和社會事業(yè)全面進步，人民生活水平顯著提高，醫(yī)療保障體系更加完善；“十四五”時期四川經(jīng)濟社會發(fā)展仍然以推動高質量發(fā)展為主題，為新時期全省醫(yī)療保障事業(yè)進一步發(fā)展提供了重要的戰(zhàn)略機遇，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展具有多方面優(yōu)勢和條件。

挑戰(zhàn)方面：經(jīng)濟社會發(fā)展面臨日益復雜的國際環(huán)境和新冠肺炎疫情等不確定性重大事件的影響，人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生變化，傳統(tǒng)傳染疾病和新冠肺炎等新型傳染病風險交織，群眾對醫(yī)療保障的需求快速上升；基金監(jiān)管的長效機制需要加快建立，醫(yī)保立法執(zhí)行以及信息化、標準化仍不能適應改革發(fā)展需要。全省醫(yī)療保障仍面臨諸多挑戰(zhàn)。全省人口老齡化程度不斷加劇，在職退休供養(yǎng)比不高，基金增收空間有限，醫(yī)療保障基金安全可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；制度不平衡、發(fā)展不充分的問題依然突出，不同地區(qū)不同制度不同群體之間的繳費負擔、保障水平存在差距；醫(yī)療救助的統(tǒng)籌層次低，保障范圍和保障力度還有限，托底功能還需進一步增強；基層公共服務能力和水平還有待提高，經(jīng)辦服務體系還需進一步向鄉(xiāng)村延伸；醫(yī)療保障信息化頂層設計與管理有待加強；醫(yī)療保障領域誠信體系建設存在短板，建設路徑、信息共享互通、聯(lián)合懲戒的實施等方面還沒有形成有效的機制和辦法。

“十四五”時期也是雅安醫(yī)療保障高質量發(fā)展的重大戰(zhàn)略機遇期，機遇與挑戰(zhàn)并存。市委、市政府高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”時期，雅安在落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署上，在推動中國特色醫(yī)療保障制度體系建設上，在提高人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感上，在深化醫(yī)療保障制度改革上，在應對新冠肺炎疫情等重大公共衛(wèi)生事件上都取得了突出成就，為“十四五”全市醫(yī)療保障的高質量發(fā)展提供了良好的發(fā)展基礎。但同時，雅安醫(yī)療保障工作仍然存在突出的短板和復雜的現(xiàn)實問題。醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)性依然面臨嚴峻挑戰(zhàn)。近年來我市參?？側藬?shù)逐年減少，醫(yī)保參保擴面空間收窄，基金增收接近“天花板”；人口老齡化帶給醫(yī)療保障工作的問題和挑戰(zhàn)更加凸顯。2020年，全市在職退休供養(yǎng)比1.99:1，低于全省平均水平；現(xiàn)有制度體系離成熟定型還有很大差距。如：醫(yī)療救助政策尚未全市統(tǒng)一，醫(yī)療救助制度的公平性、兜底線、持續(xù)性存在嚴重短板；商業(yè)健康保險發(fā)展相對滯后；慈善救助、醫(yī)療互助發(fā)展十分薄弱等；醫(yī)保公共服務水平距離群眾的期望還有很大差距。醫(yī)保精細化管理的水平還比較低，信息化標準化程度還不高；受雅安現(xiàn)實狀況的制約，醫(yī)保改革的推進面臨不少困難和問題。

“十四五”時期，我市醫(yī)療保障工作必須科學把握新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，加快構建新發(fā)展格局，準確把握復雜形勢給醫(yī)保工作帶來的新挑戰(zhàn)，切實立足新發(fā)展階段對醫(yī)保工作提出的新任務、新要求，深刻把握高質量發(fā)展的方向和內涵，堅持以貫徹新發(fā)展理念對醫(yī)保工作的指引性作用，增強醫(yī)保工作的內生動力。全市醫(yī)療保障工作要緊緊圍繞市委提出的目標路徑，主動融入全面建設社會主義現(xiàn)代化雅安新征程的發(fā)展大局，積極推動建立更加公平、更有效率、更可持續(xù)、更加安全、更為便捷的醫(yī)療保障制度體系。

第二章總體思路

第一節(jié) 指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，全面落實習近平總書記對四川工作、雅安發(fā)展、川藏鐵路建設重要指示精神，堅決貫徹落實黨中央、省委重大決策部署和市委工作安排，認真貫徹落實市第五次黨代會精神，緊緊圍繞建設“三個高地”，發(fā)展“四大經(jīng)濟”，加快建設川藏鐵路第一城、綠色發(fā)展示范市的目標路徑，聚焦“三城三示范”，以貫徹落實《意見》為主線，以人民健康為中心，堅持問題導向、堅持深化改革、堅持精細管理，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，加快完善醫(yī)療保障體制機制，不斷提升醫(yī)療保障服務群眾的能力，努力增強全市人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為加快推進川西醫(yī)養(yǎng)中心建設提供強有力的醫(yī)療保障支撐。

第二節(jié) 基本原則

“十四五”時期雅安醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，要嚴格遵循黨中央提出的“堅持黨的全面領導、堅持以人民為中心、堅持新發(fā)展理念、堅持深化改革開放、堅持系統(tǒng)理念”原則，落實省委提出的五個重點要求，結合醫(yī)療保障工作實際，把握以下原則。

堅持黨的全面領導。堅持黨對醫(yī)療保障事業(yè)的全面領導，堅持把政治建設擺在首要位置，加強黨內自身建設，不斷增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。堅持和完善中國特色醫(yī)療保障制度，大力提升各級黨組織領導醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展的能力，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，為全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅強政治保證。

堅持以人民健康為中心。堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，把增進人民福祉、促進人的全面發(fā)展作為發(fā)展的出發(fā)點和落腳點，更好滿足人民群眾對美好生活的新期待，協(xié)同推進“健康雅安”建設，為全市人民群眾健康提供更加優(yōu)質高效的醫(yī)療保障。

堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持基本醫(yī)療保障盡力而為、量力而行，實事求是確定保障待遇和標準。堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確?；鹂沙掷m(xù)。

堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持系統(tǒng)思維，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，發(fā)揮醫(yī)療保障基金戰(zhàn)略購買作用，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。

堅持精細管理、優(yōu)質服務。深入推進醫(yī)保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構管理，健全基金監(jiān)管長效體制機制。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

堅持共享共治、多方參與。堅持政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，群眾積極參與，促進多層次醫(yī)療保障制度有效銜接。堅持治理創(chuàng)新、提質增效，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，強化醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保協(xié)商共治，讓人民群眾共享改革發(fā)展成果。

第三節(jié) 發(fā)展目標

到2025年，全市醫(yī)療保障制度基本健全，待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等四項機制基本建成，醫(yī)藥服務供給、公共服務管理等兩個支撐基本形成。

制度體系基本健全。職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度更加健全完善，醫(yī)療救助政策全市統(tǒng)一，補充醫(yī)療保險、大病保險制度更加規(guī)范。探索推進長期護理保險。探索建立醫(yī)療互助制度，引導商業(yè)健康保險、慈善捐贈健康發(fā)展。制度的公平統(tǒng)一更加凸顯，多主體協(xié)商的共建共享機制不斷健全，共建共享共治格局基本形成；籌資機制更加科學合理；住院醫(yī)療保障、門診共濟能力得到提升；醫(yī)療救助托底能力不斷增強。

運行效率穩(wěn)步提高。醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購買作用切實發(fā)揮，資源配置更加優(yōu)化；DRG付費方式全面實施，多元付費方式統(tǒng)籌推行；以市場為主導的醫(yī)藥價格形成機制更加完善；慢病管理和重特大疾病保障取得新進展。

監(jiān)管能力不斷提升。國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》全面落實；基金監(jiān)管長效機制基本建立；打擊欺詐騙保醫(yī)?；鸪尚С掷m(xù)鞏固。

基金運行安全平穩(wěn)。個人、單位、政府籌資責任更加科學均衡；基金結余合理、風險可控；多層次醫(yī)療保障制度間有序銜接、可持續(xù)；群眾醫(yī)療費用負擔減輕。

服務能力全面提升。醫(yī)保經(jīng)辦管理和服務體系更加健全；服務流程持續(xù)優(yōu)化；經(jīng)辦能力進一步強化；隊伍建設顯著加強；兩定管理更加規(guī)范高效。

智慧醫(yī)保全面推進。全省一體的信息系統(tǒng)在雅安落地使用；電子憑證在雅安普遍應用；線上辦理比率明顯提高；醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)結算更加便捷；醫(yī)保智能監(jiān)控體系更加穩(wěn)定高效。

主要指標

第四節(jié)?二〇三五年遠景目標

全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、互助醫(yī)療共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。籌資機制更加完善，待遇保障公平適度，基金運行穩(wěn)健持續(xù)，支付效率顯著提升，管理服務優(yōu)化便捷，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同治理格局基本形成，更好實現(xiàn)保障病有所醫(yī)和全民健康的目標。

第三章健全運行機制

第一節(jié) 健全待遇保障機制

鞏固提升基本醫(yī)療保障待遇，科學確定符合雅安實際的保障范圍和標準，更好地維護群眾基本醫(yī)療保障權益。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，做到權責清晰，引導全市參保群眾對醫(yī)療保障形成合理、穩(wěn)定的預期。鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，調整、落實醫(yī)療保障扶貧政策，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興的有效銜接。落實重大疫情、災害醫(yī)療救治費用保障機制。

鞏固提升待遇保障水平。進一步落實職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。統(tǒng)籌落實基本醫(yī)療保險門診和住院待遇政策，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌報銷制度；改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理，推動落實職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制；建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險政策機制，提高大病保險保障水平，探索建立大病保險可持續(xù)籌資辦法；調整完善職工大額醫(yī)療補助政策；完善門診慢特病管理政策，提高對健康損害大、費用負擔重的慢特病醫(yī)療保障水平；穩(wěn)步擴大基本醫(yī)療保險對殘疾人醫(yī)療康復項目的保障范圍；落實基本醫(yī)療保險待遇動態(tài)調整機制，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、籌資能力，及時、動態(tài)調整待遇政策；嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，明確待遇邊界、政策調整權限、決策制定程序。

健全完善醫(yī)療救助制度。制定全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助政策，建立救助對象的識別、推送機制，明確救助對象范圍；全面落實分類資助參保政策；統(tǒng)一醫(yī)療救助對象、救助范圍、救助標準、救助程序等，推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調；提升醫(yī)療救助資金使用效率，增強民生托底保障功能；加強部門工作聯(lián)動，建立醫(yī)療救助對象認定、工作實施、基金分配部門的有效工作協(xié)調機制。強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度的銜接。落實疾病應急救助管理運行機制，確保需急救的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

助力推進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。制定落實鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興的實施政策，明確保障范圍、政策待遇、服務方式；銜接醫(yī)療救助分類參保政策，確保農(nóng)村低收入人口應保盡保；結合建檔立卡貧困人口身份轉化，實現(xiàn)原困難群眾醫(yī)保待遇逐步回歸常態(tài)三重制度保障范圍，保障脫貧人口醫(yī)保待遇平穩(wěn)過渡，防止過度保障；切實加強基礎管理、動態(tài)管理、斷保人員的追蹤管理、逆向選擇家庭的針對性管理；發(fā)揮醫(yī)?；鹬Ц墩{節(jié)杠桿作用，醫(yī)保、衛(wèi)健等部門協(xié)同推進區(qū)域內醫(yī)療資源下沉基層，逐步解決農(nóng)村常住居民“看病難”“看病貴”難題；加強動態(tài)監(jiān)測、信息共享、精準幫扶，及時救助，防止因病致貧返貧。

做好重大疫情醫(yī)療救治費用保障。按照國家和省部署要求，持續(xù)落實重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制，健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策；全面落實異地就醫(yī)直接結算政策，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)；落實國家特殊群體、特定疾病醫(yī)療費用豁免政策；統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構的支付比例，實現(xiàn)醫(yī)保服務和公共衛(wèi)生服務有效銜接；探索應急“聯(lián)防聯(lián)控”機制，將“車載流動醫(yī)療醫(yī)保服務”納入突發(fā)公共衛(wèi)生事件預防控制體系，增強應對突發(fā)事件的能力。

落實生育保險政策措施。繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，探索產(chǎn)前檢查按人頭支付。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

第二節(jié) 健全籌資運行機制

著眼全市醫(yī)療保障基金中長期平衡和可持續(xù)發(fā)展，建立健全與雅安市情相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資運行機制，加強基金運行管理和風險預警。

持續(xù)完善籌資分擔和動態(tài)調節(jié)機制。建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相適應的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，優(yōu)化個人繳費和政府補貼結構，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任；落實基本醫(yī)療保險基準費率制度，合理確定費率水平，根據(jù)醫(yī)保基金運行狀況動態(tài)調整費率；研究積極應對人口老齡化醫(yī)療費用負擔的多元籌資政策；加大市、縣（區(qū)）政府對醫(yī)療救助的投入力度，鼓勵社會捐贈；拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，構建政府主導、社會參與的多元籌資機制；建立與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、個人衛(wèi)生支出增長水平、救助對象認定數(shù)量相適應的醫(yī)療救助基金增長動態(tài)調整機制。

提升基金預算管理和風險預警能力?？茖W編制醫(yī)保基金收支預算，提高預算管理水平，逐步將人口結構、發(fā)病率、醫(yī)療費用變化趨勢等因素納入；健全完善與待遇清單制度相匹配的醫(yī)?；痤A算制度、完善預算執(zhí)行分析報告制度，增強預算執(zhí)行約束力，實現(xiàn)醫(yī)?；鸱€(wěn)定可持續(xù)；加強預算績效管理和執(zhí)行監(jiān)督，強化績效目標和績效過程監(jiān)控，績效結果評估和運用；探索建立醫(yī)?；鹬虚L期精算制度，全面實施績效管理，合理控制基金增長率和結余率，構建長效的收支平衡機制；探索醫(yī)保基金、救助資金、慈善資金統(tǒng)籌使用機制，發(fā)揮資金使用合力。

第三節(jié) 健全醫(yī)保支付機制

建立多元復合的醫(yī)保支付方式。以“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算管理為基礎，推進按疾病診斷相關分組DRG結合點數(shù)法付費（以下簡稱“DRG付費”）、按病種、按床日等多元復合支付方式，實施更有效率的醫(yī)保支付；在推進精神病按床日付費試點的基礎上，制定我市實施方案；開展安寧療護住院按床日付費試點；持續(xù)開展腦癱兒門診康復治療按次付費；持續(xù)推進腎透析按次付費，完善腎透析按次付費管理辦法；建立按床日、按次付費標準與調整機制，合理控制醫(yī)療費用增長，減輕患者負擔。

深入推進DRG付費方式改革。堅持以總額預算管理為基礎，開展DRG付費試點改革。建設DRG付費方式應用管理平臺；確定DRG付費基礎費率、支付標準，制定結算辦法及相應的考核監(jiān)管制度。規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，更好保障參保人員權益。

推進緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革。持續(xù)完善管用高效的緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保治理新機制。對符合條件的醫(yī)共體實行“一個總額、一個協(xié)議、一套信息系統(tǒng)、一套監(jiān)管考核體系”醫(yī)保管理，強化考核管理和激勵機制；繼續(xù)將糖尿病、高血壓家庭簽約醫(yī)生服務包和返貧致貧人口普通門診服務包，嵌入公共衛(wèi)生家庭簽約服務中，逐步由特定群體向普通參保人推廣，實現(xiàn)由單個病種向多病種普及跨越；加大力度推動醫(yī)共體內的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務；提升基層醫(yī)療服務能力，促進分級診療。

落實醫(yī)保目錄動態(tài)調整機制。全面執(zhí)行國家、省醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄。及時動態(tài)調整全市特殊疾病門診藥品目錄；完善醫(yī)保用藥分類支付管理政策；對單行支付藥品名單進行動態(tài)調整；規(guī)范醫(yī)用耗材管理辦法；合理確定民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑的支付標準，支持中醫(yī)藥服務發(fā)展。

探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付方式。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務費用納入醫(yī)保支付范圍；合理確定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務總額控制指標，納入定點醫(yī)療機構服務協(xié)議；支持定點醫(yī)療機構依托“互聯(lián)網(wǎng)+”提供規(guī)范、便捷、優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。

第四節(jié) 健全基金監(jiān)管機制

加快推進基金監(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控體系，基本建成醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、智能監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局。

加快健全基金監(jiān)管制度機制。加強基金監(jiān)督檢查能力建設，強化力量配備和技術手段運用；加快完善基金監(jiān)管程序、規(guī)范和標準，形成更加健全的基金監(jiān)管政策和制度體系；完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機構內部審計制度，健全責任明確、管控有力、運行安全的基金內部防控機制；綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為，完善行刑銜接工作機制；完善打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹇?lián)席會議制度；健全醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度；完善欺詐騙保行為舉報獎勵制度；建立信息披露制度，加強重大案件曝光力度。

持續(xù)創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式。持續(xù)開展“以庫存為支點”打擊欺詐騙保、基層醫(yī)療機構反欺詐監(jiān)管、第三方監(jiān)管防范外傷欺詐騙保等點位建設，總結、推廣建設經(jīng)驗。將基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理，探索縣、鄉(xiāng)、村三級基金監(jiān)管網(wǎng)格管理體系建設。

提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化水平。以就診數(shù)據(jù)“T+0”“T+1”實時上傳為抓手，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化管理；應用全省智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實現(xiàn)對就醫(yī)過程的事前、事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進銷存數(shù)據(jù)實時監(jiān)管以及醫(yī)保費用智能審核；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用；完善“三個目錄”基礎信息標準庫，加強臨床指南、疾病診斷編碼、手術操作編碼等醫(yī)學知識庫應用，強化智能監(jiān)管。

持續(xù)深入開展重點領域專項治理。建立打擊欺詐騙保突出問題專項治理與日常監(jiān)管相結合的常態(tài)長效機制；完善日常巡查、專項檢查、異地核查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的檢查制度；堅持監(jiān)督檢查全覆蓋、重點領域全監(jiān)管、違法違規(guī)全打擊。

加強異地就醫(yī)監(jiān)管的區(qū)域合作機制建設。探索異地就醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點服務機構協(xié)議管理；建立區(qū)域間協(xié)查機制和交叉檢查制度；探索建立區(qū)域內醫(yī)保管理協(xié)作機制，推動與異地人員交流密集的城市之間建立醫(yī)保定期專項檢查和定向檢查。

第四章?重點改革任務

第一節(jié)?推進醫(yī)療保障體系建設

持續(xù)健全完善以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等相互銜接、相互促進、協(xié)同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。

推動制度更加完善。調整完善《雅安市職工醫(yī)療保險辦法》《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》，促進職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度內、險種間更加公平、更加可持續(xù)；完善險種間、區(qū)域間、不同制度關系轉移接續(xù)機制。

優(yōu)化補充醫(yī)療保險。完善健全職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險制度，適度調整籌資標準，合理調整支出結構；完善公務員醫(yī)療補助政策；引導商業(yè)保險公司開發(fā)適應政府“?；尽敝獾亩鄻踊⒍鄬哟涡枨蟮脑鲋捣蘸徒】笛a充產(chǎn)品。

建立長期照護保險制度。開展長期照護保險試點工作，明確長期照護保險的功能定位，實現(xiàn)與其他醫(yī)療保障制度間的有效銜接；加強照護機構建設與規(guī)范管理，優(yōu)化服務供給，助力全市醫(yī)養(yǎng)結合、養(yǎng)老照護產(chǎn)業(yè)發(fā)展；探索建立居家照護從業(yè)人員規(guī)范化培訓制度；實施長期照護保險第三方經(jīng)辦；探索第三方監(jiān)管，加強對長期照護保險全流程監(jiān)管。

推動商業(yè)健康保險健康發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構提供醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務，逐步將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍；支持商業(yè)保險機構與中醫(yī)藥機構合作開展健康管理服務，開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品；引導商業(yè)保險機構創(chuàng)新完善保障內容，提高保障水平和服務能力；支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用；按規(guī)定探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享；繼續(xù)實施商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務；落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計、銷售、賠付等關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，推動科學設計、規(guī)范運營，更好減輕職工醫(yī)療費用負擔，提高服務保障能力。

第二節(jié)?依法全面落實全民參保

系統(tǒng)推進全民參保工程，鞏固全民參保計劃成果，堅持依法參加基本醫(yī)療保險，多措并舉大力提升基本醫(yī)療保險參保質量。加強部門協(xié)同聯(lián)動，持續(xù)深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，為全市人民群眾織牢織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，確保全市基本醫(yī)療保險參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上。

強化參保工作。優(yōu)化基本醫(yī)療保險參保政策，不斷完善外出務工和流動人員參保政策；進一步優(yōu)化靈活就業(yè)人員等新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保政策；將新經(jīng)濟組織、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、新個體戶等納入法定醫(yī)療保障制度范圍；構建全市統(tǒng)一、流程清晰、方便快捷的參保登記服務管理機制。

提升參保質量。按照應保盡保、依法參保的要求，推動各類人群全面參保；完善參保繳費方式，提高參保繳費服務便利性；建立健全醫(yī)療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機制，精準比對全市戶籍人口參保數(shù)據(jù)，實現(xiàn)參保信息動態(tài)查詢和管理；適應人口流動和新就業(yè)形態(tài)的要求，全面推動自主申報繳費；優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）在參保征繳中的作用，加強醫(yī)療保障、稅務部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道；做好跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。

第三節(jié)?推進醫(yī)藥服務價格改革

推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購工作常態(tài)化制度化，組織全市醫(yī)療機構參加省組織的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。建立藥品、醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)測機制。推進醫(yī)療服務價格改革。

落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革任務。按照統(tǒng)一安排部署，全面參與和落實國家、省組織的藥品、醫(yī)用耗材帶量采購；參與和落實區(qū)域聯(lián)盟帶量采購；逐步實行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算；持續(xù)完善醫(yī)保待遇政策、支付標準與集中采購價格協(xié)同機制、集中采購配套政策；穩(wěn)步實施將集中采購節(jié)省的部分醫(yī)保資金用于激勵醫(yī)療機構的政策。

完善藥械價格形成機制。落實最新的全國省級中標價（掛網(wǎng)價），確保藥械價格保持較低水平；鼓勵醫(yī)藥機構在聯(lián)動參考價格內與醫(yī)藥企業(yè)自行議價，在同品種同類別藥械中選擇質優(yōu)價廉的產(chǎn)品；以市場交易價格為基礎，落實藥械采購、銷售、支付價格聯(lián)動機制，推進按照藥械加權平均價制定醫(yī)保支付標準。

完善醫(yī)療服務價格管理。建立新開展醫(yī)療服務項目定價機制，及時制定并公布新開展醫(yī)療服務項目價格；落實醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制；建立醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付標準的協(xié)同機制；進一步理順全市醫(yī)療服務價格，規(guī)范醫(yī)療服務項目要素；貫徹落實省制定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療發(fā)展；落實國家、省醫(yī)療服務價格改革試點任務。

加強醫(yī)藥價格監(jiān)管。開展藥品價格異常變動預警、藥品價格成本調查工作；實施醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制；執(zhí)行價格函詢、約談制度。

第四節(jié)?提升公共服務能力水平

以“老百姓少跑不跑，醫(yī)小?？燹k通辦”經(jīng)辦服務品牌、“回家再晚，小保等你”隨約隨辦異地就醫(yī)服務品牌、“車載醫(yī)保，服務到家”山區(qū)留守老人服務品牌、“兩病用藥，醫(yī)保護航”高血壓糖尿病人服務品牌等四大服務品牌為載體和抓手，不斷完善公共服務體系和經(jīng)辦管理，更好提供精準化、精細化服務，為人民群眾提供公平可及、高效便捷、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務。

健全醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。加強經(jīng)辦能力建設，推進醫(yī)保服務下沉，實現(xiàn)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)療保障公共服務網(wǎng)點全覆蓋；整合醫(yī)藥機構、合作商業(yè)保險公司醫(yī)保服務力量，統(tǒng)一布局、合理規(guī)劃；在有條件的醫(yī)藥機構設置聯(lián)合服務窗口；將部分醫(yī)保政務服務事項下沉到基層和醫(yī)藥機構聯(lián)合服務窗口。

推進醫(yī)保公共服務標準化建設。落實統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務和稽核監(jiān)管標準，樹立高效、務實、親民的醫(yī)保公共服務形象。落實國家、省相關標準化規(guī)范，建設標準化經(jīng)辦服務大廳（窗口）；推行綜合柜員制，打造優(yōu)質高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口；嚴格落實政務服務事項清單；全面實施政務服務“好差評”制度；圍繞規(guī)范公共服務范圍、明確服務內容、簡化服務流程、壓縮辦理時限，制定完善各項經(jīng)辦服務標準；完善適應老年人、殘疾人等特殊人群需求的服務設施和服務方式；推進與省內各統(tǒng)籌區(qū)和成渝經(jīng)濟區(qū)相關統(tǒng)籌區(qū)的經(jīng)辦服務一體化，實現(xiàn)雅安部分醫(yī)保經(jīng)辦事項“省內通辦”“川渝通辦”“跨省通辦”。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。全面落實國家兩定機構管理辦法，統(tǒng)一評估細則和經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議履行考核辦法、統(tǒng)一退出機制；加強事前提醒和事中、事后監(jiān)管，簡化優(yōu)化定點機構申請、評估、協(xié)商談判程序；制定基于協(xié)議管理的績效考核方案，突出行為規(guī)范、服務質量和費用控制考核評價，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。

完善異地就醫(yī)直接結算服務。推進異地就醫(yī)結算服務擴圍提質，擴大門診費用跨省直接結算覆蓋范圍，逐步實現(xiàn)符合條件的省內及跨省異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院住院費用直接結算；簡化異地就醫(yī)備案流程，暢通線上線下備案辦理渠道；優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務，推進個人賬戶省內異地共濟使用；推進醫(yī)保電子憑證在省內異地就醫(yī)直接結算中的應用、省內跨市（州）醫(yī)療救助“一單制”結算。

探索經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。推進經(jīng)辦管理服務與各地政務服務、網(wǎng)上政務服務平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構等社會力量參與經(jīng)辦管理服務；規(guī)范和加強基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險機構、社會組織的合作，優(yōu)化商業(yè)保險機構參與醫(yī)保經(jīng)辦的運營機制；加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保職能部門建設，發(fā)揮其聯(lián)結醫(yī)保服務與醫(yī)院管理的紐帶作用，加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保精細化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障服務的關聯(lián)度和協(xié)調性；積極開展與高校、科研院所、醫(yī)院等相關機構的合作，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構的決策支持和技術支撐作用。

第五節(jié)?推進信用體系建設

建立基金監(jiān)管、醫(yī)藥價格和藥械集中招采等信用管理制度，推動醫(yī)療保障領域信用管理，建立行之有效的守信激勵和失信懲戒機制。

建立基金監(jiān)管信用管理制度。建立醫(yī)藥機構及其相關工作人員、參保人員、參保單位的信用記錄、信用評價和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效評價機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與醫(yī)保支付總額預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)。

落實醫(yī)藥價格和藥械集中招采信用管理制度。依托藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，對全市醫(yī)藥機構開展醫(yī)藥價格和藥械集中招采信用評價，實施信用評級、分級處置、信用修復等，探索開展量化評分，形成責權對等、協(xié)調聯(lián)動的醫(yī)藥價格和藥械集中招采信用管理體系。

全面推動醫(yī)療保障領域信用管理。加強和規(guī)范醫(yī)療保障守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒；推動行業(yè)協(xié)會制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范信用管理、強化自我約束。

第六節(jié)?協(xié)同健康雅安建設

實施健康雅安行動，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，激發(fā)醫(yī)藥服務供給側活力，有效提高藥品供應和保障能力，加強“兩病”管理和用藥保障，積極應對人口老齡化，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，助力提高全市人民群眾健康水平。

積極參與三醫(yī)協(xié)同改革。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側改革的引領作用，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革取得綜合成效；堅持協(xié)商共治，加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)作；深化藥品集中采購和使用、治理高值醫(yī)用耗材價格虛高，縱深推動醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式改革；對接市委、市政府醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，支持大健康產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展和新技術應用；探索醫(yī)保數(shù)據(jù)合理化運用。

深化醫(yī)療服務供給側改革。促進定點醫(yī)療機構院內醫(yī)保管理與行業(yè)規(guī)范化建設有機銜接，推行處方點評制度，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療行為；加強醫(yī)療機構內部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)保基金總控掛鉤；改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度；傳承創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥事業(yè)，支持中醫(yī)藥發(fā)展，將符合條件的中醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點；探索統(tǒng)籌使用醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金，促進健康管理融合、服務銜接，建立以健康為導向的內在激勵機制。

提高藥品供應和保障能力。依托省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，落實物流、資金流、信息流“三流合一”綜合管理的要求，規(guī)范全市醫(yī)藥機構藥械采購管理。推動建立統(tǒng)一的藥械配送制度，推進藥械配送城鄉(xiāng)一體化，保障藥品和醫(yī)用耗材及時供應；實現(xiàn)全市所有公立醫(yī)療機構在用藥械統(tǒng)一通過省藥械采購平臺進行采購；探索開展以縣（區(qū)）一家醫(yī)療機構統(tǒng)一組織參加藥品耗材集中帶量采購工作，推動實現(xiàn)縣（區(qū)）范圍公立醫(yī)療機構統(tǒng)一報量、統(tǒng)一合同簽訂、統(tǒng)一資金預付、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一調劑使用。

加強“兩病”管理和用藥保障。加強部門協(xié)作，發(fā)揮基層醫(yī)療機構、家庭醫(yī)生的疾病預防和健康管理作用，持續(xù)落實“兩病”認定要求，強化部門數(shù)據(jù)共享，直接標識“兩病”患者；實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療、健康管理相融合，實施定點提供便捷服務、定向配送使用藥品、定量管控醫(yī)藥費用的“三定”管理服務；推進“一站式”結算，實現(xiàn)“兩病”門診用藥“一站式、一單制”結算全覆蓋。

應對人口老齡化，促進醫(yī)養(yǎng)結合。緊緊圍繞建設川西醫(yī)養(yǎng)中心目標，加強社區(qū)養(yǎng)老、醫(yī)療康復與醫(yī)療保障制度的協(xié)同發(fā)展，不斷增強社會養(yǎng)老服務能力；將醫(yī)養(yǎng)結合機構中符合條件的醫(yī)療機構納入醫(yī)保基金支付范圍，實行協(xié)議管理；完善醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)療保障服務體系，促進生育水平適度發(fā)展；出臺家庭醫(yī)生醫(yī)保服務包、安寧療護、家庭病床等診療項目管理和相關醫(yī)保支付政策；加大醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)養(yǎng)結合機構的支持力度。

第七節(jié)?推進區(qū)域協(xié)同發(fā)展

圍繞建設川藏鐵路第一城、綠色發(fā)展示范市目標，堅持“東融成渝，西接康藏，南北兼顧”醫(yī)保區(qū)域協(xié)同發(fā)展工作思路，積極搭建區(qū)域合作新平臺，形成共享共贏新格局。

推進與成渝地區(qū)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展。緊緊圍繞成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設，提升醫(yī)療保障開放合作水平，在醫(yī)保公共服務、基金監(jiān)管、醫(yī)保政策、資源共享等方面加強合作，推動建立醫(yī)保區(qū)域一體化協(xié)同機制，積極探索在更多方面開展實質性協(xié)同發(fā)展。

融入成都平原經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)一體化發(fā)展。繼續(xù)深入推進區(qū)域內醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展、醫(yī)療保障經(jīng)辦便民利民、醫(yī)療保障基金協(xié)作監(jiān)管和醫(yī)療保障公共服務共建共享，共同構建成都平原經(jīng)濟區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)一體化發(fā)展新格局。

主動向西拓展深化川藏鐵路沿線醫(yī)療保障區(qū)域合作。搶抓川藏鐵路建設等重要契機，深化與川藏鐵路沿線重要城市醫(yī)療保障區(qū)域合作，促進異地就醫(yī)協(xié)同發(fā)展，主動對接、適時互訪，鞏固合作成效；以異地就醫(yī)提質擴面為基礎，推進與甘孜州、阿壩州、涼山州，西藏昌都、林芝，青海等地區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展，在醫(yī)保政策、異地就醫(yī)方面開展深入合作。

第八節(jié)?推進智慧醫(yī)保建設

為適應新時代醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展需要，順應網(wǎng)絡安全和信息化發(fā)展趨勢，聚焦醫(yī)療保障工作的重要領域和關鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌規(guī)劃、統(tǒng)一標準，推動雅安智慧醫(yī)保建設，不斷提升醫(yī)療保障公共服務水平，為新時代醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展提供強有力的信息化支撐，推進醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

推進醫(yī)保標準化和信息化建設。全面融入全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，適應全國一體化信息平臺需求，持續(xù)梳理醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程，確保本地信息化建設需求全面完整；完善醫(yī)保骨干網(wǎng)絡、橫向接入?yún)^(qū)建設及“兩定”機構接入管理；依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，建立救助患者醫(yī)療費用信息共享機制。

推動醫(yī)保經(jīng)辦服務智能化發(fā)展。鼓勵有條件的定點醫(yī)藥機構開展通過醫(yī)保電子憑證的診間結算、床邊結算及人臉生物特征識別結算；構建醫(yī)保智能監(jiān)管和宏觀決策支持信息化支撐體系，支持醫(yī)保智能監(jiān)控、內部控制、目錄管理、價格管理、信用管理、運行監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析、宏觀決策等業(yè)務工作；構建醫(yī)?；A信息庫和大數(shù)據(jù)庫，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務、智能化監(jiān)管和科學化決策能力。

加強醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理。發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺優(yōu)勢，加強對醫(yī)療保障基礎信息數(shù)據(jù)、結算數(shù)據(jù)、定點醫(yī)藥機構管理數(shù)據(jù)的采集、存儲、清洗、使用；加強醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門之間的合作，探索建立部門間信息共享機制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗，提升精細化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率；積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，發(fā)展醫(yī)保電子病歷，推進醫(yī)療電子票據(jù)使用，支持醫(yī)保處方流轉；依法依規(guī)推動醫(yī)保經(jīng)辦機構、大病保險等商業(yè)承辦機構、醫(yī)療機構間必要信息共享；對接四川一體化政務服務平臺，推動身份認證等基礎支撐功能、辦件結果協(xié)同共享。

第九節(jié)?加強干部隊伍建設

堅持政治引領、服務大局，拓寬人才來源渠道，優(yōu)化隊伍結構，強化培養(yǎng)鍛煉，提升能力素質，完善考核機制，注重激勵鞭策，建設一支政治素質過硬、知識結構合理、業(yè)務能力精湛、勤政廉潔的醫(yī)療保障干部人才隊伍。

堅持黨管干部原則。深入貫徹新時代黨的組織路線和干部工作方針政策，堅持新時期好干部標準，完善選人用人機制，樹立正確用人導向，選拔重用想干事、能干事、干成事的干部，激勵干部擔當作為。堅守為民服務初心，強化宗旨意識，確保醫(yī)療保障系統(tǒng)干部忠誠、干凈、擔當。

建立高素質專業(yè)隊伍。健全機制，強化激勵，注重人才培養(yǎng)，著力建設高素質、專業(yè)化、年輕化的醫(yī)保干部隊伍；強化實踐鍛煉，加強干部交流；打造適應新時期醫(yī)療保障工作的醫(yī)保專業(yè)隊伍；注重借智借力，健全完善醫(yī)療保障專家隊伍。

加強系統(tǒng)培訓。圍繞醫(yī)療保障改革發(fā)展中心任務，聚焦政治素養(yǎng)和專業(yè)能力提升，“十四五”時期分級分類全覆蓋輪訓全市醫(yī)療保障系統(tǒng)干部，著力打造一支政治素質高、執(zhí)行能力強、工作作風實、專業(yè)知識完備的醫(yī)療保障干部隊伍。

第十節(jié)? 防范化解系統(tǒng)風險

切實加強醫(yī)療保障風險防范，強化風險管理頂層設計，維護基金運行安全，確保信息數(shù)據(jù)安全，加強政策風險評估，強化經(jīng)辦機構內部控制，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)風險的底線。

防范化解基金運行安全風險。健全基金運行風險評估預警機制，開展基金運行指標實時監(jiān)測和風險評估工作；開展基金運行精算，加強中長期精算平衡；強化基金動態(tài)管理，合理調控基金結余水平，提高基金使用效率；強化基金運行績效考核工作，做好結果運用。

防范化解信息數(shù)據(jù)安全風險。建立數(shù)據(jù)管理與共享應用制度，健全數(shù)據(jù)安全風險評估機制，加大數(shù)據(jù)安全風險防范培訓力度；強化數(shù)據(jù)訪問權限和數(shù)據(jù)獲取權限控制，確保數(shù)據(jù)流向可追蹤可溯源，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全；做好醫(yī)保數(shù)據(jù)備份常態(tài)化管理，制定醫(yī)保數(shù)據(jù)應急預案和災難恢復計劃；開展醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)等級保護測評工作。

防范化解政策決策風險。健全完善醫(yī)療保障重大行政決策機制和決策程序，推進行政決策科學化、民主化、法治化，提升依法行政水平；落實醫(yī)療保障規(guī)范性文件出臺社會風險評估要求，強化風險評估結果運用；探索建立涉醫(yī)療保障矛盾糾紛調解機制，加強矛盾糾紛源頭預防、前端化解，妥善解決涉醫(yī)療保障的各類矛盾糾紛。

防范化解內控風險。梳理醫(yī)療保障內部管理和職權運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監(jiān)控、內部監(jiān)督等內部控制工作機制，及時發(fā)現(xiàn)并有效防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題；建立醫(yī)療保障內部審計制度，強化內部審計監(jiān)督；強化責任追究，促進內控機制有效運行。

第五章??保障措施

第一節(jié) 加強組織領導

加強黨的建設。全市醫(yī)療保障工作必須始終把加強黨的建設擺在首位，以改革創(chuàng)新精神全面推進黨的建設新的偉大工程，以黨的政治建設為統(tǒng)領，全面推進黨的政治建設、思想建設、組織建設、作風建設、紀律建設，把制度建設貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，全面提高黨的建設科學化水平。市級有關部門和單位要明晰權責、加強溝通、通力協(xié)作；市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌協(xié)調、協(xié)同推進，細化落實舉措，明確工作責任、時間表和路線圖，以重大工程、重大項目為抓手，確保規(guī)劃實施效果。

全面貫徹黨的決策部署。堅持以人民為中心的發(fā)展思想，全面貫徹黨的基本理論、基本路線、基本方略，深入落實習近平總書記對四川工作、雅安發(fā)展、川藏鐵路建設重要指示精神，以及關于醫(yī)療保障工作的重要講話精神和重要指示批示，統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局，協(xié)調推進“四個全面”戰(zhàn)略布局，堅定不移貫徹新發(fā)展理念，堅持穩(wěn)中求進工作總基調，以推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展為主體，以深化供給側結構性改革為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，深入貫徹黨的十九屆六中全會精神、省委十一屆十次全會精神和市第五次黨代會精神，推動黨中央、國務院和省委、省政府決策部署和市委、市政府工作安排落地實施，確保黨的領導根植于“十四五”時期雅安醫(yī)療保障發(fā)展全過程。

落實全面從嚴治黨要求。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要落實全面從嚴治黨各項要求，堅定政治方向，保持政治定力，堅持改革創(chuàng)新，努力攻堅克難，認真將我市“十四五”時期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的各項目標任務落地落實；持續(xù)整治醫(yī)保系統(tǒng)形式主義、官僚主義等“四風”方面的突出問題，堅決落實中央八項規(guī)定、省委省政府十項規(guī)定及市委、市政府的具體規(guī)定；持續(xù)解決工作作風、工作紀律、工作制度建設等方面的突出問題，加強全市醫(yī)保系統(tǒng)的行風建設；持續(xù)正風肅紀，堅持無禁區(qū)、全覆蓋、零容忍，堅持重遏制、強高壓、長震懾，對腐敗案件，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，曝光一起；加強廉政風險防范，實施靶向監(jiān)督，有針對性強化重點崗位權力監(jiān)督，著力構建懲防并舉、注重預防的廉政風險防控管理體系，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。

第二節(jié)?強化法治保障

建立健全保障依法行政的制度機制。深入推進依法行政，建立醫(yī)療保障系統(tǒng)權責統(tǒng)一、權威高效的依法行政制度機制；全面落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。建立健全行政規(guī)范性文件管理制度、涉企政策公平競爭審查制度和重大行政決策機制；落實醫(yī)療保障行政執(zhí)法各項規(guī)章制度、醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準制度、基金監(jiān)管執(zhí)法公示全過程記錄和重大執(zhí)法決定法制審核等制度；執(zhí)行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制；完善醫(yī)保系統(tǒng)內部控制和內部審計監(jiān)督制度；落實常態(tài)化、長效化的督查督辦和行政監(jiān)督規(guī)定。

提高依法行政效能。深入落實法治政府建設，依法全面履行醫(yī)療保障部門職能，規(guī)范醫(yī)療保障重大行政決策程序，推進科學、民主、依法決策；加強醫(yī)療保障行政規(guī)范性文件合法審查，保障群眾合法權益；嚴格規(guī)范醫(yī)療保障公正文明執(zhí)法，落實自由裁量權行使；深入推進醫(yī)療保障政務公開，一體推進決策公開、管理公開、服務公開、結果公開；完善醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法銜接機制。

加強醫(yī)保普法。加強醫(yī)保執(zhí)法人員培訓，提升依法行政能力水平；推進法治宣傳、法律服務和依法治理；增強全民醫(yī)療保障法治意識，動員社會各方共同推進醫(yī)保法治建設，營造全社會重視、關心和支持醫(yī)療保障法治建設的良好氛圍。

第三節(jié) 實施監(jiān)督評估

落實監(jiān)督責任。各級政府要切實擔負起醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的領導、管理、監(jiān)督責任，強化規(guī)劃組織實施，建立健全規(guī)劃落地見效的領導機制、考核機制、評估機制和宣傳機制，確保按期完成各項規(guī)劃任務；市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門要落實主體主責，相關部門要結合自身職責分工，明確工作任務、細化工作措施、落實工作責任，嚴格時限要求，確保各項任務落地見效。

實施監(jiān)督評估。市、縣（區(qū)）政府要定期組織對當?shù)匾?guī)劃實施情況的檢查督導，加強對規(guī)劃實施情況的監(jiān)測；做好規(guī)劃年度實施評估和中期、末期評估；加強對醫(yī)療保障行政權力的制約和監(jiān)督，讓黨內監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、行政監(jiān)督、司法監(jiān)督、審計監(jiān)督、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督共同發(fā)揮作用。

強化目標考核。積極推動醫(yī)療保障重要指標納入市對縣（區(qū)）、縣（區(qū)）對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的年度工作目標考核，保障醫(yī)療保障工作與政府其他重點工作同部署、同安排、同考核。

營造良好氛圍。各級各有關部門要加強對深化醫(yī)療保障制度改革的宣傳；做好信息公開，公開公布醫(yī)療保障政策及實施效果；大力營造改革創(chuàng)新促進高質量發(fā)展的良好氛圍，為推動規(guī)劃落地提供良好輿論環(huán)境。